沈景桂 徐兰娟 李成建 吴 琼 刘 静

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450000

随着生活方式的不断改变，颅脑创伤的发病率也随着交通事故的增加而逐年增长。约30%的颅脑创伤患者伴有创伤性凝血病(TIC)发生，严重影响患者的预后[1]。创伤性凝血病的发生与失血量、输液量、损伤部位、低体温等因素密切相关，也严重影响患者的预后。传统的凝血功能监测并不能完整反映严重颅脑创伤合并TIC患者复杂的凝血功能障碍[2]，血栓弹力图(TEG)能完整地监测从最初凝血因子激活、纤维蛋白和血凝块形成到最后血块溶解的全部过程，通过测定血凝块形成速度、强度以及血凝块稳定性评估患者的凝血功能[3-5]。本文着力于探讨早期血栓弹力图联合常规凝血指导输血对严重颅脑创伤合并凝血功能障碍患者输注血液制品、入住ICU时间及预后的影响。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：(1)外伤后<6 h入院；(2)符合TIC诊断标准：①实验室标准(满足其中一项)：a凝血酶原时间(PT)>18 s；b活化部分凝血活酶时间(APTT)>60 s；c凝血酶时间(TT)>15 s；d凝血酶原时间比值(PTr)>1.6；②临床表现：有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治；(3)年龄18～60岁；(4)CT等检查证实为颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分；(5)头部简明损伤定级(AIS)评分≥3分，其余部位AIS评分<3分。

排除标准：(1)先天性凝血功能障碍；(2)长期酗酒或原发性肝功能损害影响凝血功能；(3)发病前6个月服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；(4)有抗凝血酶或活化蛋白C等治疗史。

1.2一般资料收集郑州大学附属郑州中心医院2016-01-2018-12收治的严重颅脑创伤患者124例为研究对象，采用随机数字表分为2组，对照组60例依据常规凝血监测指导输血治疗，研究组64例依据血栓弹力图联合常规凝血监测指导输血治疗，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.3治疗方法2组入院后均给予呼吸机辅助呼吸，氨甲环酸止血、营养神经、预防感染、外科手术、康复训练等常规治疗，并立即监测血常规、PT、APTT、TT、纤维蛋白原(Fib)浓度等常规凝血指标。参考2013年《严重创伤输血专家共识》指导输血，对照组依据常规凝血指标指导输血：(1)血红蛋白(Hb)<70g/L和(或)红细胞比积(Hct)<0.21时，Hb维持在70～90 g/L，或Hct维持在0.21～0.27；(2)当PT、APTT>1.5倍参考值，国际标准化比值(INR)>1.5时输注新鲜冰冻血浆；(3)血小板(PLt)<100×109个/L时，考虑输注，维持PLt在100×109个/L以上；(4)当出血明显且Fib低于1.5～2.0 g/L时，输注冷沉淀使Fib浓度至少达1.0 g/L。研究组在遵循上述常规凝血指标指导输血原则的同时，应用美国 Haemoscope 公司生产的 TEG 5000型血栓弹力图检测仪行血栓弹力图监测，依据血栓弹力图结果指导输血：(1)TEG参数R值>10 min时，开始推荐输注新鲜冰冻血浆；(2)MA<50 mm时，可考虑输注血小板；(3)当出血明显且TEG参数K>3 min或Angel<53°时，给予输注冷沉淀。2组常规凝血指标和血栓弹力图检查在入院24 h内均每8 h监测1次。分别收集2组入ICU 8 h、16 h、24 h内输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、晶体液量及TIC纠正人数，并记录2组入住ICU时间及发病1个月后的格拉斯哥预后评分(GOS评分)。

表1 2组一般资料比较

2 结果

2.12组血制品和晶体输注量、不同时间点凝血功能改善比较研究组入ICU后8 h内输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀量及TIC纠正人数较对照组明显增多(P<0.05)，输注红细胞、晶体液无显著差异(P>0.05)；研究组入ICU 16 h内输注新鲜冰冻血浆、红细胞、冷沉淀量较对照组明显较少(P<0.05)，TIC纠正人数较对照组明显增多(P<0.05)，输注血小板、晶体液差异无统计学意义；研究组入ICU 24 h内输注新鲜冰冻血浆、红细胞、冷沉淀量较对照组明显较少(P<0.05)，输注血小板、晶体液量及TIC纠正人数无显著差异(P>0.05)。见表2、表3。

2.22组入住ICU时间及GOS评分比较研究组入住ICU时间较对照组明显缩短(P<0.05)，1个月后的格拉斯哥预后评分较对照组明显改善(P<0.05)。见表4。

表2 2组血制品及晶体输注量比较

表3 不同时间点凝血功能改善比率比较 [n(%)]

表4 2组入住ICU时间及GOS评分比较

3 讨论

严重颅脑创伤是创伤患者中预后较差的疾病之一，具有高病死率、高致残率的特点，颅脑创伤后脑组织、血脑屏障及血管内皮等组织同时受到损害，局部产生炎症反应，血栓素、凝血激酶等炎性物质释放入血，导致血小板集聚并激活内源性和外源性凝血系统[6]，伴随着失血、低体温、酸中毒等情况的发生，进而导致创伤性凝血病。据统计，创伤患者入院后约1/4发展为创伤性凝血病，病死率增高3～4倍[7]，及时准确的诊断和治疗是降低创伤患者病死率的研究方向之一。

研究显示[8]，在严重创伤患者中凝血功能异常，TEG监测检出率为64%，常规凝血监测的检出率仅为21.1%；另有研究也表明[9]，TEG监测时间短，可呈现凝血全貌，且可反映出血小板和纤维蛋白原的功能，因此在凝血功能异常的监测上，TEG较常规凝血具有诸多优势。

本研究以严重颅脑损伤合并有凝血功能障碍患者为研究对象，在初始常规凝血功能监测无显著性差异的基础上，患者入院后立即依据TEG和常规凝血监测对患者输血进行指导，结果显示，入ICU 8 h、16 h内研究组凝血功能纠正比例较高，但研究组8 h内输注血液制品较多，16 h内输注血液制品已明显减少，这可能与血栓弹力图监测的诸多优势有关，更早的发现了患者的凝血功能异常并予以纠正，避免凝血功能障碍进一步加重，说明了TEG早期监测的重要性。最终，入ICU 24 h后2组凝血功能已经基本改善，研究组输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀的量明显减少，节省了血液制品，这一结论与MAJESKE等[10-15]研究相符。

研究显示，患者的早期凝血功能越差，病情越重，预后越差[16-22]，血栓弹力图参数R和K在预测颅脑损伤患者的预后方面具有重要意义[23-26]。因此本研究还对入住ICU时间及1个月后的GOS评分进行了统计分析，结果显示，早期血栓弹力图联合常规凝血监测可以降低入住ICU时间并明显改善1个月后的GOS评分。研究表明，应使用红细胞输血本身就会增加感染的风险、住院时间、费用和病死率，而本研究显示，血栓弹力图联合常规凝血监测可以减少红细胞的输注量。另研究表明[26]，血栓弹力图监测可以减少颅脑创伤患者术后出血的发生率。早期血栓弹力图联合常规凝血监测入住ICU时间、改善预后可能有以下原因：(1)更早的凝血功能纠正，减少血制品的输注，减少了输血相关并发症的出现；(2)减少颅内出血量，可能避免了颅内压的进一步升高。

早期血栓弹力图联合常规凝血监测可以减少严重颅脑创伤合并凝血功能障碍患者的血液制品输注，减少入住ICU时间，并使严重颅脑创伤患者的预后得到改善，对严重颅脑创伤患者的治疗起到了重要的指导意义。本研究的不足之处是未对输血、创伤相关并发症进行统计，不能对血栓弹力图联合常规凝血监测降低入住ICU时间和改善预后的因素进行充分的分析。郑州大学附属郑州中心医院作为省会城市创伤急救中心，每年收治数百例创伤患者，期望在后续的研究中能够对血栓弹力图监测在颅脑创伤患者中的应用提供更详尽的内容，为广大创伤患者提供帮助。