何惠玲 杨美丽 欧阳宛炯 蔡若蔚

福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 362000

急性大脑半球大面积梗死(acute large hemisphericinfarction)是由于颈内动脉(ICA)主干或大脑中动脉(MCA)近端急性闭塞引起的大面积梗死，通常会导致严重的脑水肿、颅内压升高、脑灌注压下降和脑缺血恶化[1-2]。近年来，越来越多的临床试验表明甘露醇可以减轻脑水肿，降低颅内压，并改善脑灌注压[3-4]。因此，甘露醇作为渗透剂已被广泛用于治疗脑梗死患者。然而，也有研究指出，甘露醇会通过不完整的血脑屏障，引起血浆渗透压的升高，减少脱水，从而大大影响其治疗效果；同时，甘露醇会优先缩小非梗死大脑的体积，导致脑组织移位[5-7]。目前，甘露醇在脑梗死治疗中的应用由于缺乏明确的证据而未能达成共识。迄今为止，甘露醇治疗急性大脑半球大面积梗死患者后脑血流量和脑灌注压的变化仍然知之甚少[8-11]。

经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound，TCD)是应用脉冲多普勒的原理监测颅内主要动脉的血流动力学变化的侵入性检查方法，具有无创、简便的优点[12-13]。本研究旨在采用TCD评估不同剂量(125 mL和250 mL)甘露醇对急性大脑半球大面积梗死患者脑血流量和脑灌注压的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料选取2016-05—2017-07福建医科大学附属第二医院经颅脑CT和MRI确诊为大脑半球大面积梗死的40例患者为观察对象，所有患者均进行神经功能评估。采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分评估患者的意识状态。检测血压(BP)、心率(HR)、红细胞比积(HCT)、血气等生化指标。其中男30例，女10例，年龄41～68岁，体质量50～80 kg，GCS评分5～13分；临床表现为偏瘫28例，失语15例，脑疝形成6例，一侧瞳孔散大6例。大脑中动脉(MCA)2个分支供血区域梗死19例，MCA 3个分支供血区域梗死13例，大脑前动脉(ACA)及大脑后动脉(PCA)供血区域梗死9例。入选标准：(1)发病至入院时间≤7 d；(2)入院时瘫痪肢体肌力≥2级；(3)100/70 mmHg≤血压≤200/105 mmHg。排除标准：(1)发病至入院时间>7 d；(2)入院时瘫痪肢体肌力≤1级；(3)既往有颈动脉狭窄史；(4)伴肺功能严重障碍[二氧化碳分压(PaCO2)>60 mmHg或动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg]、严重的心血管功能障碍(血压<90/60 mmHg)及肾衰竭(血肌酐>177 μmol/L)者。

1.2方法入组患者随机分为A、B组，每组20例，2组年龄、性别、吸烟史、高血压史、格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、HCT、平均动脉血压(MABP)、血气分析等生化指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。A组患者在入院后15 min内快速静滴20%的甘露醇125 mL，B组患者在入院后15 min内快速静滴20%的甘露醇250 mL。根据病情不同进行6～8 h间隔给药，4～11 d逐渐停止。2组患者均在入院后甘露醇静滴前、给药30 min后使用TCD仪(德国DWL公司)2 MHz探头经颞窗监测双侧大脑中动脉收缩期峰值速度(Vs)、舒张末期速度(Vd)和平均速度(Vm)，当上述参数达到峰值时记录数据。计算搏动指数(PI)[PI=(Vs-Vd)/Vm]。Vm和PI的变化通过[(Tn-T0)/T0×100%]反应，其中T0和Tn是甘露醇静滴前后的变量。

表1 2组基线资料比较

2 结果

2.12组治疗前后双侧MCA流速及PI比较2组患者治疗前双侧MCA Vm和PI比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组治疗30 min后Vm较治疗前明显升高，PI较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；B组治疗30 min后Vm较治疗前升高，PI较治疗明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且A组Vm升高幅度明显大于B组，PI下降幅度明显低于B组(P<0.05)。见表2。

组别nVmPI治疗前治疗后治疗前治疗后A组2047.37±4.3760.46±5.16*#0.96±0.060.90±0.08*#B组2046.78±5.2454.21±4.91*0.97±0.090.83±0.12*t值0.3873.927-0.2012.524P值0.7010.0000.8420.017

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与B组治疗后比较，#P<0.05

2.22组治疗前后Vm%及PI%的变化比较A组治疗30 min后Vm%较治疗前升高，PI%较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；B组治疗30 min后Vm%较治疗前升高，PI%较治疗前下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)，A组Vm%升高率明显大于B组，PI%下降率明显低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后Vm%及PI%的变化

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与B组治疗后比较，#P<0.01

3 讨论

对于急性大脑半球大面积梗死患者来说，治疗过程中尽早恢复脑灌注，及时监测脑血流动力学的变化尤为重要[14-15]。TCD相比其他设备操作较为方便，能够随时在床边进行检测，同时还具有无创、安全等特点，为脑血流和颅内压的监测提供了极大便利[16-20]。大脑半球约80%的血流量是依靠MCA供应，MCA流速和血流关系较密切，且其作为劲动脉的延伸，分支较少，测定值的变异性也较小，因此检测较容易[21-22]。临床上常用TCD监测MCA的流速反映脑血流动力学的变化。

本研究中，2组患者经不同剂量甘露醇治疗30 min后Vm和Vm%均治疗前升高，PI和PI%均较治疗前下降，但A组Vm及Vm%升高幅度明显大于B组，PI及PI%下降幅度明显低于B组(P<0.05)，表明125 mL甘露醇静滴治疗对脑血流量的改善效果明显优于250 mL甘露醇，与之前研究认为静脉注射甘露醇可以增加血浆渗透压、提高血容量、降低血液黏度、增强红细胞变形性并增加脑血容量[23-24]的结果一致。既往有研究证实PI反映了颅内压的变化[25]。急性大脑半球梗死常导致恶性脑水肿，引起颅内压急剧增加，甚至发生急性脑疝[26]。本研究表明，250 mL甘露醇治疗对颅内压的降低水平明显优于125 mL甘露醇，与AMBÜHL等[23]的研究结果一致。因此，两种剂量甘露醇在急性大脑半球大面积脑梗死早期均能显著改善脑血流量，降低颅内压，从而改善患者的预后。但对于伴恶性脑水肿和脑疝征象的患者，250 mL甘露醇快速静滴则是更好的选择。

本研究尚还存在一些不足：首先，只对甘露醇治疗早期进行TCD监测，并未对后续的治疗情况进行连续监测，结果具有一定的局限性，这也限制了TCD对随着甘露醇治疗时间延长的血流速度及搏动指数的评估；其次，本研究纳入对象较少，数据说服力有限，因此需要进一步扩大研究对象，收集数据，在更广的人群中验证。