贺媛 代欣 梁雅慧 魏冰

吞咽障碍是脑卒中后常见后遗症，流行病学统计表明，其在脑卒中后急性期发生率为46.3%左右，恢复期则高达56.9%，严重影响生活质量及预后改善[1]。针刺作为中医主要疗法之一，在脑卒中康复医学中应用较为广泛，且具有良好疗效[2]。经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种利用时变磁场产生感应电场，改善脑内代谢和神经活动的治疗方法[3]。因此，针刺联合TMS 成为临床重要研究方向。吞咽造影（Video fluoroscopic swallowing study，VFSS）检查可清晰显示吞咽器官解剖结构，能实时观察食物在口腔、咽部、食管内运转情况，是临床评估吞咽功能的主要依据[4]。但该检查方法多为主观性指标，缺乏客观性量化参数。基于此，本研究尝试对VFSS检查进行定量分析，探讨其在评估脑卒中后吞咽障碍患者疗效及吞咽功能中的应用价值，旨在为临床诊治提供数据支持。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月收治的脑卒中后吞咽障碍114例患者作为研究对象，其中男性73例，女性41例，年龄48～74岁，平均年龄（57.66±4.27）岁，脑卒中部位：脑干30例，大脑60例，小脑24例。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：均经MRI 或CT检查证实为脑卒中；均符合脑卒中后吞咽障碍诊断标准[5]：①吞咽困难，伴有声音障碍、语言模糊、饮水呛咳；②病理性脑干反射（角膜下颌反射、掌颌反射、吸吮反射等）阳性；③咽反射减弱，软腭反射消失；④情感障碍，表情呆滞或强哭强笑；⑤无舌肌萎缩及纤颤，具备①项及②～⑤项中任意两项，即可确诊；临床资料完整；患者及家属均知情，自愿签订知情承诺书。排除标准：①伴有心肺肾等重要脏器严重功能异常者；②存在食道、咽部、口腔器质性病变者；③合并头颈部结构性病变者；④其他原因而致吞咽障碍者；⑤无法配合VFSS检查者；⑥存在钡过敏史者；⑦伴有恶性肿瘤疾病者；⑧临床资料缺失者；出现严重沟通障碍、认知障碍者、⑨伴有精神类疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

均给予针刺联合TMS 治疗，针刺方法：患者取仰卧位，于咽喉部取穴：阿呛穴、吞咽穴、治呛穴、提咽穴，于颈项部取穴：翳明穴、夹脊穴，1次·d-1，15 d 为1个疗程，持续治疗2个疗程。TMS 方法：采用YRD CCY-IA型磁场治疗仪进行TMS 治疗，10 min·次-1，6次·周-1，持续治疗4周。

1.2.2 VFSS检查方法

造影机采用GMM公司的OPERA型数字化多功能胃肠机，患者于正位、侧位分别依次吞食不同性状的钡剂食团，分别为：稀液态钡、浓液态钡（为增加黏稠度，加少量牛奶）、糊状钡（以米粉调制稠钡）、包钡（馒头或面包中加钡）。分别观察4种食团在通过口腔、咽部及食道时的情况。

1.2.3 VFSS 定量分析方法

①VFSS评分：主要包括口腔期、咽期、误咽程度三部分内容，口腔期为0～2分；咽期为0～3分；误咽程度为0～4分，总分为三者之和，共9分，分数越高，则提示吞咽功能越好。②吞咽通过时间：当吞咽动作开始后，5 mL 的浓液态钡自舌根与下颌骨相交点至环咽肌开放到最大幅度所持续的时间；③环咽肌开放幅度：取侧位C4～C6水平环咽肌开放最大时前后径的连线。以上定量分析均由专业且经验丰富的专业医师按照双盲法进行评估。

1.3 疗效评价标准[6]

参考洼田饮水试验评估疗效[6]。总有效率=治愈率+显效率+好转率。

1.4 观察指标

①疗效。②治疗前后吞咽通过时间。③不同疗效患者吞咽通过时间。④治疗前后VFSS评分、环咽肌开放程度。⑤不同疗效患者VFSS评分、环咽肌开放程度，其中疗效分为有效、无效，有效包括治愈、显效、好转。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以（）表示，t检验，计数资料以n（%）表示，χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

114例患者，治疗1个月后，治愈30例，显效61例，好转12例，无效11例，总有效率为90.35%（103/114）。

2.2 治疗前后吞咽通过时间

治疗1个月后吞咽通过时间短于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后吞咽通过时间比较（±s）Table1 Comparison of swallowing time before and after treatment（±s）

表1 治疗前后吞咽通过时间比较（±s）Table1 Comparison of swallowing time before and after treatment（±s）

组别治疗前治疗1个月后t值P值n 114 114吞咽通过时间（s）0.30±0.06 0.12±0.03 28.650＜0.001

2.3 不同疗效患者吞咽通过时间

治疗1个月后，有效患者吞咽通过时间短于治疗前及无效患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同疗效患者吞咽通过时间比较（±s）Table2 Comparison of swallowing passage time of patients with different therapeutic effects（±s）

表2 不同疗效患者吞咽通过时间比较（±s）Table2 Comparison of swallowing passage time of patients with different therapeutic effects（±s）

时间治疗前治疗1个月后组别有效患者无效患者t值P值有效患者无效患者t值P值n 103 11 103 11吞咽通过时间（s）0.30±0.05 0.31±0.06 0.619 0.538 0.10±0.01 0.31±0.04 43.285＜0.001

2.4 治疗前后VFSS评分、环咽肌开放程度

治疗1个月后患者吞咽稀钡、浓钡、糊钡、包钡时VFSS评分高于治疗前，环咽肌开放程度大于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.5 不同疗效患者VFSS评分

2.6 不同疗效患者环咽肌开放程度比较

治疗1个月后，有效患者吞咽稀钡、浓钡、糊钡、包钡时VFSS评分及环咽肌开放程度大于治疗前及无效患者，差异无统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.7 典型病例分析

王XX，男，年龄57岁，确诊为脑卒中后吞咽障碍。治疗前后环咽肌开放程度。见图1。

表3 治疗前后VFSS评分比较（±s）Table3 Comparison of VFSS scores before and after treatment（±s）

表3 治疗前后VFSS评分比较（±s）Table3 Comparison of VFSS scores before and after treatment（±s）

项目VFSS评分（分）环咽肌开放程度（cm）组别治疗前治疗1个月后t值P值治疗前治疗1个月后t值P值n 114 114 114 114稀钡3.16±1.02 7.52±1.26 28.716＜0.001 0.20±0.06 0.75±0.12 43.770＜0.001浓钡3.05±1.01 7.14±1.18 28.115＜0.001 0.17±0.04 0.72±0.10 54.524＜0.001糊钡2.39±0.71 4.27±1.03 16.046＜0.001 0.12±0.03 0.70±0.09 65.277＜0.001包钡1.38±0.30 1.75±0.32 9.006＜0.001 0.03±0.01 0.69±0.07 99.658＜0.001

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍可诱发电解质失衡、营养不良、吸入性肺炎等并发症，增加预后不良风险[7]。因此，临床应给予重视，及时采取有效措施治疗，并采取可靠检查方法评估吞咽功能好转情况，为促进预后改善提供有效信息。

表4 不同疗效患者VFSS评分比较（±s）Table4 Comparison of VFSS scores of patients with different therapeutic effects（±s）

表4 不同疗效患者VFSS评分比较（±s）Table4 Comparison of VFSS scores of patients with different therapeutic effects（±s）

项目治疗前治疗1个月后组别有效患者无效患者t值P值有效患者无效患者t值P值n 103 11 103 11稀钡（分）3.17±1.04 3.07±1.01 0.304 0.762 7.95±1.31 3.46±1.10 10.951＜0.001浓钡（分）3.03±1.00 3.24±1.07 0.658 0.512 7.56±1.26 3.25±1.03 10.947＜0.001糊钡（分）2.37±0.74 2.58±0.80 0.888 0.377 4.47±1.05 2.41±0.73 6.333＜0.001包钡（分）1.37±0.45 1.47±0.48 0.696 0.488 1.79±0.42 1.40±0.31 2.989 0.003

表5 不同疗效患者环咽肌开放程度比较（±s）Table5 Comparison of the opening degree of cyclopharyngeal muscles in patients with different therapeutic effects（±s）

表5 不同疗效患者环咽肌开放程度比较（±s）Table5 Comparison of the opening degree of cyclopharyngeal muscles in patients with different therapeutic effects（±s）

项目治疗前治疗1个月后组别有效患者无效患者t值P值有效患者无效患者t值P值n 103 11 103 11稀钡0.20±0.05 0.19±0.04 0.641 0.523 0.81±0.22 0.20±0.06 9.126＜0.001浓钡0.17±0.05 0.18±0.04 1.585 0.115 0.78±0.20 0.19±0.06 9.703＜0.001糊钡0.12±0.04 0.13±0.03 0.804 0.423 0.76±0.18 0.14±0.04 11.351＜0.001包钡0.03±0.01 0.04±0.01 3.153 0.002 0.76±0.16 0.03±0.01 15.069＜0.001

针刺阿呛穴、吞咽穴、治呛穴、提咽穴等咽喉部阿呛组穴位具有醒脑开窍、通经活络之效。研究表明，针刺阿呛组穴应用于脑卒中后吞咽障碍患者有利于调节神经反应，改善咽缩肌、提咽肌功能，增加食团压力，促使环咽肌松弛，还能封闭会厌谷，改善甲状舌骨肌功能，强化甲状软骨上下移动控制能力，从而协助完成吞咽动作，减少误吸及食物滞留[8]。而针刺位于颈部的夹脊穴及翳明穴具有改善颈内动脉、椎基底动脉血液循环作用，可加快受损部位脑血管血液微循环，促进脑神经重塑，改善吞咽功能[9]。Choi GS 等[10]报道显示，TMS 在脑卒中相关后遗症治疗中具有良好效果。TMS 主要是通过刺激大脑皮层，利用时变磁场产生感应电场，使神经纤维、神经元去极化，以达到改变相应皮层神经细胞动作电位的目的，能明显改善舌骨、食管相关肌肉群功能，加速吞咽功能恢复[11]。因此，针刺联合TMS 可通过不同机制、途径、靶点发挥协同增效作用，最终取得较为可靠的疗效。

VFSS检查被认为是评价吞咽功能的“金标准”，可全方位观察患者口腔期、咽期、食道期吞咽情况，且实际操作简便，应用较为广泛[12]。近年来，VFSS 定量分析技术逐渐受到临床关注。有学者选取口腔运送时间、软腭上抬时间、喉前庭闭合时间、舌骨位移时间、咽肌收缩率等多个参数进行量化分析，有利于更加全面评估吞咽障碍患者治疗前后吞咽功能改善情况[13]。但上述参数较多，加之需采用专业软件进行定量分析，对临床工作的开展造成不便。而大量临床实践证实，脑卒中后吞咽障碍主要表现为口腔运动缓慢、咽期启动迟缓、环咽肌开放障碍等症状[14]。且温泽迎等[15]观点认为，吞咽通过时间、环咽肌开放幅度可作为VFSS 常规定量分析参数。在此基础上，本研究发现，治疗后患者吞咽功能得到明显改善，VFSS评分、吞咽通过时间、环咽肌开放程度作为量化参数评估针刺联合TMS 治疗脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能具有可靠价值。此外，本研究结果还说明VFSS 定量分析在评估疗效方面也具有良好价值。但本研究属于单中心研究，选取样本量较少，可能造成数据偏移，需作进一步分析与探究。

综上可知，VFSS 定量分析可有效评估针刺联合TMS 治疗脑卒中后吞咽障碍患者疗效及吞咽功能，有助于为临床诊治提供相关参考依据。