易小玲 廖碧琼 余姣

【摘  要】骨科创伤患者常因骨折、手术、制动造成血管内膜损伤、静脉血流滞缓、血液粘稠度增高，严重影响了患者的下肢静脉回流，若不采取及时有效的护理干预措施，极易下肢深静脉血栓（DVT） 形成，甚至出现严重并发症的危险。本研究通过探讨对骨科创伤骨折患者采取“五位一体”综合护理干预，以达到预防下肢深静脉血栓（DVT）形成，减少护理并发症发生、减轻患者经济负担、保障护理效果，从而降低其伤残率，促进疾病康复，提高患者生活质量的目的。

【关键词】骨折;下肢静脉血栓（DVT）;五位一体;综合护理干预

引言

有研究表明，下肢深静脉血栓形成的三大因素主要为血液高凝状态、静脉血流缓慢和静脉壁的损伤，对患者来说，本人的急性外伤史、年龄、肥胖、吸烟、高血脂、高血压、既往血栓病史、糖尿病等均可使機体处于一种高凝状态，同时，患者伤后卧床患肢的制动也会使得静脉血流速度变得缓慢[1]。下肢深静脉血栓的形成是骨折手术后最易发生的并发症之一，DVT发病急，易导致严重的肢体坏死并发大面积肺栓塞可危及生命，在后期引起深静脉回流和深静脉血液形成后遗症破坏的疾病[2] 。若不及时进行护理干预，极易导致患者患肢慢性深静脉功能不全、完全或部分功能丧失而致残，甚至发生肢体坏疽、截肢;而在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死也是临床猝死的常见原因之一。因此，在预防骨折下肢静脉血栓（DVT）形成的过程中，综合护理干预工作起着尤为重要的作用。

1 宣教与评估

1.1重视宣教 对住院病人做好宣教工作，尤其是经历骨折疼痛刺激的病人，往往损伤肢体，会进一步增加了手术的恐惧，因此强化病情评估与入院宣教的显得非常重要与必要，方法包括：①指导病人入院后的注意事项，病人可以第一时间咨询医务人员;②配合医生指导病人的四肢放置，指导患者在受压区集中预防和检查;③精心做好术前病人的准备工作，将病房的成功病例告知患者;④告知患者立即操作以及实验室指标，使患者能够直观地了解手术，消除未知的恐惧;⑤对骨科创伤患者讲解深骨折术后静脉血栓形成的危险因素，如：吸烟史、女性、高龄、糖尿病、小腿肿胀、心功能不全、下肢静脉曲张、肥胖、高脂血症等。⑥科普视频讲解有关下肢深静脉血栓的动态形成过程、临床表现，危害与预防措施，利于直观了解及早发现，掌握自我保健的要点。

1.2病情评估  根据患者的病情严密观察患者手术肢体的温度、色泽、肿胀程度、指端血运情况等，测量大腿围合小腿围，并与健侧肢体对照，观察患肢的感觉情况、运动情况、足背动脉搏动情况;在正常情况下，患肢较对侧肢体皮肤温度比不超过3℃，，若患肢疼痛，肿胀，潮红等，应警惕是否包扎过紧或与对侧肢体比较有显著差异，应警惕伤口感染或是否可能的新的血栓形成。不同的手术患者会因其个体差异、手术方式、手术部位、病情的严重程度有所不同，其发生下肢深静脉血栓的危险程度也不尽相同。因此，做好全面细致的评估，并将评估结果告之主管医生以共同确定治疗护理方案，取得预防患者发生下肢深静脉血栓的措施一致性。

2 心理护理

责任护士应详细了解患者的心理状态，消除其紧张与顾虑，与患者耐心交流，与患者建立起轻松和谐的护患关系。运用科学的理论向患者讲解疾病、手术以及下肢深静脉血栓的相关知识;对患者进行护理操作的时，动作要灵敏、轻稳，以精湛的技术赢得患者的信任，使其心理得以安慰，从而更好地配合治疗与康复。

3 饮食护理

近年来，深静脉血栓的发病率逐年增高，可能与饮食有关[3]。指导患者宜高蛋白、低盐低脂清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激油腻食物，多食富含维生素的瓜果蔬菜，鼓励多饮水，养成定时排便习惯，保持大便通畅，避免便秘腹压增加影响静脉回流。同时对有烟酒嗜好患者劝其戒烟限酒，远离吸烟环境，防止因香烟中尼古丁的刺激引起血管痉挛。

4 用药护理

4.1抗凝药物  对于易发生深静脉血栓的高危患者，应积极使用预防性的抗凝药物治疗，最大程度防止静脉血栓的产生。目前应用的方法有以下几种：①低分子右旋糖酐  低分子右旋糖酐是一种解聚抗凝剂，其扩容作用较短，由于扩充血容量引起静脉回流及心排出量增加，有助于改善微循环，增加血容量，降低血液粘稠度及细胞凝集度，红细胞变形、穿透力提高，促进了血液流变学的改变，保证血管的良好通透性和血行低阻抗力，从而能预防静脉血栓的形成[4]。②抗血小板粘聚药物  如潘生丁、肠溶阿司匹林、噻氯匹定等，阿司匹林使血小板环氧化酶-1（COX1）发生乙酰化，抑制其活性，从而阻止血栓烷A2（TX A2）的形成，起到抑制血小板聚集，预防血栓形成的作用。③低分子肝素。低分子肝素钠具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗Xa因子活性，对动静脉血栓的形成有抑制作用，这样可以有效预防患者深静脉血栓的发生，并且对于已发生的患者也有良好的治疗效果，同时患者的不良反应率低。由于低分子肝素类药物结构特点，它引起出血的可能性比普通肝素低，抗凝效果确切，并且具有使用方便，生物利用度高，出血倾向少，血小板减少和骨质疏松可能性小等优点，因而在临床应用中可每天1次或2次皮下给药[5]。在用药期间，一般不需要检测出凝血功能，但一定要注意监测血小板，以防止运用肝素而引起的血小板减少症的发生。

4.2溶栓治疗应注意出血倾向 如患者出现下肢静脉血栓（DVT），在患者应用溶栓药物过程中，应严密观察患者有无出血倾向，一般出血部位主要集中在注射点，牙龈出血，切口处，鼻衄，血尿等，如发现异常护理人员应立即通知相关的医生，并采取相应处理措施。

5 功能锻炼

5.1骨折非手术患者

对于骨折移位不明显、年龄较大、对位对线较好、身体条件不能耐受手术的患者，我们应该多采取保守治疗。在保守治疗的过程中，在保证患者身体条件允许的前提下，鼓励这些患者每天坚持锻炼3～4 次，每次坚持的时间为15～30min，并逐渐延长活动时间及强度。对于DVT风险评估较高的患者，护理人员应建议患者穿弹力袜[6]。

5.2 骨折手术患者

5.2.1术前锻炼 患者骨折后，住院期间下肢多行牵引或支具固定，由于患肢固定并且患者因疼痛担心加重骨折，多不配合床上预防性肌肉收缩锻炼，应向其做好宣教工作，经解释及鼓励患者大都能配合锻炼。鼓励患者术前的肌肉收缩运动合作，并嘱其忌选患肢做静脉穿刺[7]。

5.2.2术后基础预防措施包括：①指导患者做一些简单易行的功能锻炼，如协助翻身、抬高患肢，注意不要单独在腘窝和小腿下垫枕头，以免压迫静脉血管，阻碍静脉回流;②麻醉消失后立即对患肢关节进行主动或被动屈伸活动，尤其是下肢肌肉等长收缩运动，以及条件允许时的下肢抬高运动，鼓励和敦促患者積极屈伸下肢，床上足底屈伸和背伸运动，以及内翻和外翻运动。③术后脱水与补液、记录进出量，术后患肢肿胀为骨科主要并发症之一。此时，我们的主要措施是防止四肢软组织肿胀压迫血管和阻塞静脉回流，适当的输液方式，防止血液粘度过高和凝血。④深静脉血栓在骨科大手术后患者中发生的时间一般是术后12～ 24小时，做好手术后患者的早期护理干预至关重要。术后帮助患者抬高患肢，嘱其应该绝对卧床休息。同时，做好家属的宣教工作，禁止在患者的膝盖下面垫上支撑用物。做好对手术肢体的保暖工作，避免因刺激造成静脉痉挛，从而导致血流的缓慢和淤滞。深静脉血栓高危患者的预防方法就是基础预防工作，往往是贯穿于病人的整个围手术期，特别是对于术后不宜应用其他预防措施的患者，通过规范持续的基础预防手段，可以达到药物预防所不能达到的效果[8]。

5.2.3术后锻炼  术后根据骨折类型，鼓励患者早期进行患肢功能锻炼，并教会患者各种体位，患肢的姿势。多数患者术后5～7d 即可开始配合下肢进行股四头肌、踝泵运动等功能锻炼。锻炼的过程中应从小幅度开始，逐渐增加，一般持续进行功能锻炼1～2周。以上方法可有效加速下肢静脉回流，减少下肢深静脉血栓的发病率。

5.2.4患者术后伤口愈合良好出院，护理人员和家属应指导和鼓励其出院后继续对患肢关节进行锻炼，并嘱患者一些注意事项如不可过早下地行走，避免患肢负重。在术后3个月后可根据复查情况可逐渐患肢负重，但应避免剧烈或者持续运动。

小结

骨科创伤骨折患者在未采取任何预防措施的情况下极易并发深静脉血栓，护理人员应强化骨科患者术后长期被动体位、创伤和疼痛等因素使静脉回流缓慢，容易引起下肢深静脉血栓意识。一旦发生了下肢DVT，不仅增加患者痛苦，也会增加护理难度，严重者可因血栓脱落，上行至肺动脉，导致肺栓塞，引起患者猝死。因此护理人员应根据患者病情进行评估血栓形成风险，强化入院宣教，强调其危害性，引起患者对该并发症的高度重视与配合，实施心理护理干预消除患者的不良情绪减轻了心理负担;指导患者健康的饮食习惯，密切关注病情变化，如深静脉血栓发生及时通知医生，对症治疗[9];做好用药护理，及时、有效预防处理深静脉血栓形成及不良反应发生;鼓励患者做好关节功能康复锻炼，指导患者练习功能锻炼方法，这样既可以帮助患者熟悉术后康复锻炼，同时也可以取得患者的配合，最后提高术后功能锻炼的依从性[10]。总之，下肢深静脉血栓是骨折患者极易发生的危险并发症，采取“五位一体”综合护理措施干预是有效避免发生严重并发症的关键所在。

参考文献

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[2] 柳秧珍. 骨科手术后下肢深静脉血栓形成综合预防及护理. 齐鲁护理杂志[J]. 2015，11（02）： 82-83.

[3] 林红， 王宁. 骨科手术214例深静脉血栓形成预防及护理. 齐鲁护理杂志[J]. 2014，23（20）： 37-38.

[4] 贾霞.临床护理路径在预防老年髋部骨折术后深静脉血栓的应用[J].内蒙古医学杂志. 2017，3（06）：45

[5] 杜其环.中西医结合护理对预防老年髋部骨折术后深静脉血栓形成的意义[J].深圳中西医结合杂志. 2016，6（07）：56-57

[6] 代莉莉.“医护一体化”护理模式在预防老年髋部骨折术后深静脉血栓中的应用[J].  安徽医药. 2013，5（06）：12-13

[7] 陈丹琼， 谭晓珍， 朱肖奇 等. 应用CPM预防下肢骨折术后深静脉血栓的效果评价. 护理实践与研究[J]. 2015，2（13）： 30-31.

[8] 岳云霞，康介馨，秦卓君.护理干预对预防老年髋部骨折术后深静脉血栓形成的影响[J].海南医学院学报. 2012，9（08）：45

[9] 崔秀珍. 骨科术后患者康复期预防下肢深静脉血栓形成的护理. 大连医科大学学报[J]. 2014，9（04）： 359-360.

[10] 王选.老年髋部骨折术后深静脉血栓形成预防及护理[J].中西医结合心血管病电子杂志. 2015，4（26）：78