任 伟，杨怡昕*，曹绥琳

（1.蒲城县医院血液净化中心，陕西 渭南 715500；2.西安高新医院肾内科，陕西 西安 710075）

在基层医院工作中，为探索安全、有效的预防及治疗导管血栓，延长导管使用寿命，同时对贫困偏远地区的透析患者提供经济实用和便捷的封管疗法，我们使用尿激酶联合肝素定期封管的方法，对保持带cuff隧道导管通畅进行记录分析，具体如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

a 组.选于西安高新医院血液净化中心在2 0 1 4 年7月——2016年2月期间进行规律透析的患者15例，作为常规组；b组.选于蒲城县医院血液净化中心在2016年7月——2018年2月期间进行规律血液透析患者15例，作为研究组。入选标准：已成功置入右侧颈内静脉带cuff隧道的双腔透析导管，所有患者留置导管时间均在2年以上者；排除标准：1）.早期导管功能不良 ①导管位置异常或打折；②导管完整性破坏；2）.有抗凝禁忌症的患者 ①有活动性出血；②血小板＜80×109/L;③半年内有脑出血病史；④存在凝血功能障碍或严重肝功能异常的患者。共30例患者符合入选标准；其中男 11例，女 19例，年龄在31～80岁，年均（63.9±12.3）岁。置管后所有患者在两周内行血液透析时导管的血流速均＞200ml/min，留管的时间为6月～50个月，平均24.2个月。其中慢性肾小球肾炎8例，高血压性肾损害4例，糖尿病性肾病12例，多囊肾2例，肾淀粉样变性病1例，抗肾小球基底膜病3例。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法

常规组15例：在透析结束后，常规消毒导管管口，分别用生理盐水10ml迅速以脉冲式推入导管动脉端和静脉端，再以纯肝素，根据导管容积分别向导管动脉端和静脉端管腔内推注，并快速夹闭管腔维持正压封管，盖肝素帽，保留至下一次透析；当临床遇见抽吸无回血或血流量不足时，即予尿激酶10万单位加生理盐水40ml，分两付分别连接动脉端和静脉端，以5ml/h的速度微量泵泵入，泵完后纯肝素封管，连续3天，患者均需要留院观察或住院治疗。研究组15例：每次透析结束后封管方法与常规组相同；当临床首次发现抽吸无回血或血流量不足时，给予尿激酶联合肝素透析后封管，连续3次，后每月定期按此方式封管。具体方法如下：分别将生理盐水 10ml快速的以脉冲式推入导管动脉端和静脉端，然后将尿激酶10万单位加入普通肝素溶液4ml以充分混匀，再根据导管动脉端和静脉端管腔容积维持正压封管，盖肝素帽，保留至下一次透析，患者均门诊随访。

1.2.2 观察指标

观察记录常规组与研究组患者透析导管血流量、静脉压、导管功能情况（良好视为有效、不良视为无效）、过敏和皮下出血例数，每半年统计一次；每季度监测患者凝血功能和D-二聚体。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以 表示，两组间比较采用独立样本t检验。样本总量＜40，计数资料组间比较采用Fisher精确检验。以P＜0.05视为有统计学意义。

2 结 果

2.1 导管通畅性指标（具体见表1和表2）

观察18月后研究组平均血流明显大于常规组，研究组平均静脉压明显低于常规组，研究组患者导管功能良好例数明显多于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 导管安全性指标

两组封管方式对患者凝血功能：部分凝血酶原时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体等均无统计学差异（P均＞0.05，具体见表3）。

2.3 不良反应和经济实用性

观察期间，两组均未出现过敏、皮肤紫癜；治疗期间常规组需留院或住院观察，而研究组门诊随访，减轻患者经济负担。

表1 2组导管血流量和静脉压的比较（±s）

表1 2组导管血流量和静脉压的比较（±s）

项目 组别6月 12月 18月血流量（ml/min） 研究组（n=15） 250.000±20.000 240.667±19.074 233.333±22.809常规组（n=15） 249.333±17.512 236.667±22.254 184.667±79.135 t值 0.097 0.529 2.289 P值 0.923 0.601 0.030静脉压（mmhg） 研究组（n=15） 57.267±16.228 74.133±14.050 91.267±41.114常规组（n=15） 59.933±15.540 81.000±13.267 166.933±105.410 t值 0.46 1.376 2.590 P值 0.649 0.18 0.015

表2 2组导管功能情况对比n（%）

3 讨 论

近年来，随着社会科技发展与健康水平的提高，我国大力发展县级医院血液净化，终末期肾脏病行血液透析的患者逐年增加，中心静脉留置导管作为血液净化的血管通路在临床上的应用非常普遍。目前公认的最佳血管通路是自体动静脉内瘘，但对于患者合并严重并发症，如反复充血性心力衰竭、严重的周围血管病变、年龄过大、血管条件差、生存期有限或建立其它通路失败的患者，带cuff隧道导管成为这类患者的重要替代通路[2]；国内也有文献报道导管透析和内瘘透析患者的Kt/V、Hb、Alb、PTH水平差异无统计学意义[3]；据Slobbe等研究报道，在美国血液净化患者中约25%患者使用长期留置导管作为透析通路[2]。在2014年我国血管通路专家共识认为血流量低于200ml/min，即为导管功能不良[4]。导管功能不良分早期（主要与机械因素有关）、晚期（导管血栓形成、管周纤维蛋白鞘形成、导管所在中心静脉病变有关）[5]。但血栓形成是引发导管功能不良最常见的原因，导致血流量不足，影响患者生存率[6、7]；然尿激酶能溶解纤维蛋白原减少血栓继续形成，对已形成的纤维蛋白，尿激酶只是促进纤溶酶形成消耗血液中α纤溶酶凝血因子，间接增强tPA的作用；而中心静脉导管没有内皮细胞，不产生tPA，因此治疗导管血栓应采用尿激酶封管，而不易采用尿激酶静滴[8]；尿激酶与肝素产生协同作用，从而改善长期导管的通畅性[9]。在临床观察中研究组的导管通畅性优于常规组（P＜0.05），证实定期封管能够降低透析导管功能不良的发生率，提高透析充分性，有益于患者预后。临床中对此类药物引起的不良反应有过敏和出血，封管液泄漏比例受其密度和粘滞度的影响[10]，通过3年的临床观察中，常规组和研究组均无过敏、皮下紫癜，两组间安全性指标差异无统计学意义（P＞0.05）；且研究组患者的经济负担低于常规组。综上，定期应用尿激酶联合肝素封管，对预防及治疗带cuff隧道导管功能不良有临床意义，提高透析充分性，改善预后，减轻患者经济负担，为贫困偏远地区的透析患者提供安全、有效、经济实用的封管疗法，本次样本数量较少，但值得临床继续观察和推广。

表3 2组凝血功能化验对比（±s ）

表3 2组凝血功能化验对比（±s ）

项目 Fg（g/L） INR APTT（s） D-二聚体（mg/L）研究组（n=15） 3.844±0.926 0.861±0.194 33.247±3.928 3.137±2.232常规组（n=15） 3.407±0.786 0.837±0.170 33.700±4.090 3.557±1.877 t值 1.392 0.361 0.310 0.558 P值 0.175 0.721 0.759 0.581