徐萍 冯英 杨柏财 叶金艳

B 群链球菌（group B streptococcus，GBS）是一种革兰阳性菌，5%～40%的孕妇生殖道和下消化道可分离得到。其中40%～70%的孕妇在分娩过程中可能会将GBS传递给新生儿。如果新生儿携带GBS，大约有1%～3%会出现早期侵入性感染，引起新生儿败血症和脑膜炎，其中有5%会导致死亡[1]。很多发达国家已将GBS的筛查作为常规产检项目，而我国对GBS的研究报道仅局限于部分地区。本研究分析了嘉兴市妊娠晚期孕妇GBS定植情况、妊娠结局及药敏情况，评价本地区开展产前GBS筛查及建立预防策略的必要性，为临床诊疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月1日至2017年12月31日在本院产科进行定期产前检查及住院分娩的11 774例围生期孕妇为研究对象，并确认其在嘉兴地区居住3年以上。根据GBS培养结果，将培养结果为阳性的650例孕妇（定植率为5.52%）作为GBS阳性组，将培养结果为阴性的11 124例孕妇编号后由计算机使用随机数字表法抽取650例作为GBS阴性组。两组孕妇年龄、孕周、文化程度、居住城市比例和经产妇比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有孕妇均签订知情同意书。

1.2 标本采集 所有孕妇取样前2周内均未使用任何抗菌药物，均未并发感染性疾病。根据2010年美国疾病预防控制中心制定的《围产期GBS预防指南》取材方法进行标本采集[1]，由产科医师以无菌拭子采集阴道下1/3的分泌物和直肠拭子并立即送检。

1.3 细菌培养方法 标本常规接种到含5%羊血的哥伦比亚血平板和GBS显色平板，置于5%CO2、35℃环境中培养24～48h。哥伦比亚血琼脂平板挑取灰白色、有β溶血的菌落，GBS显色平板挑取紫色、革兰阳性、凝固酶和触酶阴性的菌落，细菌仪器鉴定采用美国BD公司Phoenix 100全自动细菌鉴定仪。

1.4 药敏测试方法 采用美国BD公司Phoenix 100全自动细菌鉴定药敏分析仪，方法为微量肉汤稀释法，抗生素敏感试验执行标准为临床和实验室标准化协会抗微生物药物敏感试验标准。

1.5 干预方式 GBS阳性组孕妇临产或胎膜早破后即予头孢唑啉钠针2.0g，2次/d，静脉滴注预防感染，直至分娩结束；行择期剖宫产者，予头孢唑啉钠针2.0g进行围术期用药。如对头孢过敏者，予克林霉素针0.6g，2次/d，静脉滴注预防感染，直至分娩结束或围术期用药。

1.6 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇围生结局比较 GBS阳性组孕妇早产、胎膜早破和产褥感染发生率均高于GBS阴性组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组孕妇产后出血、胎儿窘迫、新生儿肺部感染和窒息发生率及新生儿转NICU比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。GBS阳性组孕妇一旦胎膜早破，即使用抗生素预防性治疗，使用时间为（29.18±11.81）h；GBS阴性组孕妇胎膜早破时间超过12h以上未临产，为防止孕妇感染，使用抗生素进行预防性治疗，使用时间为（20.50±12.87）h。

GBS阳性组孕妇分娩的新生儿中，有51例出现了肺部感染。其中血培养阳性的有5例，重度窒息、重症感染1例。血培养阳性的新生儿，在NICU均予头孢噻肟钠联合青霉素和万古霉素进行抗感染治疗，预后均良好。

2.2 650株GBS抗菌药物敏感试验结果 药敏结果显示，650株GBS中未发现对青霉素G钠、氨苄西林、头孢他啶、头孢噻肟、利奈唑胺、美罗培南和万古霉素的耐药菌株；对红霉素和克林霉素的耐药率偏高，分别为80.62%和61.84%；对左氧氟沙星的耐药率为38.46%，见表3。

3 讨论

孕妇GBS定植率随人种、地域、年龄不同而不同。Kwatra等[2]进行的一项系统评估显示东南亚孕妇GBS定植率为11.1%，非洲为22.4%，美洲为19.7%。而我国孕妇定植率约为5%～15%[3]。本研究显示嘉兴市妊娠晚期孕妇GBS定植率为5.52%，与周边地区的报道（上海地区3.7%[4]，南京地区4.16%[5]，常州地区4.2%[6]）较为接近。GBS是宿主微生物群的正常组成部分，所以GBS定植不一定会导致母婴垂直传播。样本采集、运输和处理的时间、流程对GBS菌落筛选试验的结果有很大影响。在临床上，产前GBS的筛查越接近分娩时越有效，35周后培养的阳性预测值约为70%[7]，因此，指南建议在妊娠35～37周进行GBS筛查。

表1 两组孕妇一般资料比较

表2 两组孕妇围生结局比较[例（%）]

表3 650株GBS抗菌药物敏感试验结果[例（%）]

妊娠晚期孕妇携带GBS会增加早产、胎膜早破和产褥感染的发生率。分析其中的主要原因在于，前列腺素和蛋白水解酶在GBS作用下的释放量增加，导致孕妇子宫强烈收缩，引发早产。研究发现GBS与早产有关，且GBS定植的孕妇早产风险持续增加[8]。在炎性反应发生的同时，破坏了胎膜张力，造成胎膜早破。GBS产生外毒素与溶组织酶，有极强的致病力、毒力和播散力，可致严重的产褥感染。在新生儿预后方面，本研究显示两组新生儿肺部感染、窒息和转NICU比例比较差异均无统计学意义，考虑与产时抗生素预防策略的实施有关。GBS阳性组发生新生儿感染进一步证实了GBS是导致新生儿败血症的主要原因[9]，母体GBS定植是早发型GBS垂直传播给婴儿的主要危险因素，发生在出生时或出生前不久。

本研究针对嘉兴市GBS的药敏试验结果显示，分离培养出的650株GBS中，未发现对青霉素G钠、氨苄西林、头孢他啶、头孢噻肟、利奈唑胺、美罗培南和万古霉素的耐药菌株，说明青霉素和头孢菌素作为预防和治疗GBS感染的首选用药是有效的。但对红霉素及克林霉素的耐药率偏高，分别为80.62%和61.84%，相对于谢雯等[10]报道的GBS对红霉素及克林霉素耐药率明显偏高，考虑与地区差异性有关。目前美国疾病预防控制中心的建议是对GBS阳性的孕妇进行普遍筛查和预防，最好使用青霉素、氨苄西林或头孢唑林[11]。本研究中，GBS阳性的650例孕妇中使用克林霉素预防感染的有25例，未发现合并产褥感染及新生儿感染，考虑样本量较少，有待进一步研究。左氧氟沙星对GBS的敏感性尚好，但左氧氟沙星不推荐孕妇使用。因此，目前对于GBS定植且有青霉素、头孢类药物过敏的孕妇，在抗生素使用的选择上较为困难，有待进一步探讨研究。

综上所述，对妊娠晚期孕妇进行GBS筛查，对GBS阳性孕妇合理选择抗生素，适时采取预防性干预治疗，可减少妊娠不良结局的发生。