徐颂道 江鑫柱 应方晨 夏志俊

浙江省医学鉴定信息平台由浙江省医学学术交流管理中心开发，供全省医学会医学鉴定机构进行医学鉴定的信息登记、案件受理、抽取专家、鉴定意见审核等处置工作，同时具备数据统计、案件监测等功能，自2017年1月1日开始运行。本文通过对浙江省医学鉴定信息平台开始运行后1 712例医疗损害鉴定案例进行梳理和分析，归纳全省医疗纠纷的特点，分析易发环节和高危因素，提出防范建议。

1 资料和方法

1.1 一般资料 浙江省医学鉴定信息平台上12家医学鉴定机构鉴定日期为2017年1月1日至2019年9月30日的医疗损害鉴定案例，共1 712例。

1.2 方法 应用浙江省医学鉴定信息平台系统，导出鉴定日期为2017年1月1日至2019年9月30日医疗损害鉴定案例的基本信息和鉴定意见，包括患者年龄、医疗机构级别、医疗机构类别、涉及专科、医疗过错、损害责任、过错类型等，对数据进行系统整理分析。

2 结果

2.1 基本情况 1 712例医疗损害鉴定案例中，2017年596例（34.8%），2018年618例（36.1%），2019年1-9月498例（29.1%）。案例数量每年呈现中间高、两头低的现象，第三季度案例最多，第一季度案例最少，见表1。

表1 案例季度分布情况

2.2 医疗纠纷涉及专科和患者年龄段分布情况 医疗损害鉴定涉及专科中骨科最多，共400例（占23.4%），其次为妇产科258例（占15.1%）、普通外科252例（占14.7%），其他依次是心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、急诊、儿科、眼科、神经外科、神经内科等，中医医疗纠纷明显低于西医，仅为9例，占0.5%。

医疗损害鉴定中，分布最高的患者年龄段为50～59岁 382例（占22.3%），其次60～69岁353例（占20.6%），40～49岁286例（占 16.7%），10～19岁最少，仅29例（占1.7%）。0～9 岁多涉及儿科，10～19 岁、40～49 岁、50～59岁、60～69 岁多涉及骨科，20～29 岁、30～39 岁多涉及妇产科，70～79岁多涉及普通外科，≥80岁多涉及耳鼻咽喉科。见表2。

表2 医疗纠纷涉及专科及患者年龄段分布情况（例）

2.3 医疗纠纷医疗机构分布情况 1 712例医疗损害鉴定中涉及地方公立医疗机构1 529例，军队医疗机构42例，民营医疗机构141例。医疗纠纷最多的是地方公立机构中的三级/县（市、区）级医疗机构，有498例（占29.1%），其次是三级/市级医疗机构399例（占23.3%），见表3。

表3 医疗损害鉴定医疗机构级别分布情况

2.4 医疗损害鉴定结论分布情况 1 712例医疗损害鉴定中医疗机构有责任的749例（占43.8%），其余无责任。有责任的749例案件，责任程度主要为轻微责任258例（占34.4%），鉴定等级中一级和三级最多，分别是262例（占35.0%）、261例（占34.8%），见表4。

表4 医疗损害鉴定结论分布情况（例）

2.5 医疗损害鉴定过错类型分布情况 749例医疗机构责任案件过错类型手术操作最多，有208例（占27.8%），其次误诊漏诊139例（占18.6%），医院管理（含告知过错）、延误治疗、药物使用、非手术操作、病情观察等分布情况见表5。

表5 医疗损害鉴定过错类型分布情况

3 讨论

3.1 50～59岁年龄段患者是医疗纠纷的高发人群[1]，第三季度是医疗纠纷的高发季节 50～59岁年龄段是心脑血管疾病、肿瘤等疾病的高发期，也是高血压、糖尿病等各类慢性疾病出现并发症的多发期，导致该年龄段就诊人数增加，且该年龄段患者机体逐渐衰退、免疫力逐渐衰减，治疗风险加大。而一些慢性病、肿瘤治疗效果不佳，治愈率低，一旦出现并发症就容易发生致死致残的严重不良后果。上述多种因素导致该年龄段患者成为医疗纠纷的高发人群。

第三季度为7、8、9三个月，是浙江省最炎热的季节。该季节是各类外伤性疾病的高发时期，如外伤性骨折、颅脑外伤、胸腹联合伤等，也是中毒、中暑、蛇伤等季节性急症的集中期，上述疾病多为突发，具有较高的致死、致残率，易引发医疗纠纷。

3.2 县（市、区）三级医疗机构是医疗纠纷的高发单位，骨科、妇产科、普通外科是医疗纠纷的高发专科[2]县（市、区）三级医疗机构是县（市、区）医院中规模较大、技术能力较强的医疗机构，多为三级乙等医院。该类医疗机构是当地患者的首选医院，门诊、住院、手术量均较大，但其技术能力与省、市级三级医疗机构相比还有一定差距，当患者在诊疗过程中出现不良后果后，患方往往对医疗机构的诊疗行为产生怀疑，从而发生医疗纠纷，这也是该类型医疗机构医疗纠纷高发的主要原因之一。

浙江省纠纷高发专科为骨科、妇产科、普外科，这与国内其他学者研究报道的结论基本一致[1，3-4]。Maier对德国医疗事故索赔情况调查显示，骨外科（24%）是被索赔最频繁的科室，Knaak调查美国30.2%的医疗纠纷来源于骨科，位于各科之首，国内研究也表明骨科医疗纠纷发生率最高[5]。浙江省经济发达，交通、工伤等引起的骨外伤较多，高能量损伤后的高致畸率、高手术并发症率推动了纠纷数的显著上升，骨科也成为浙江省医疗纠纷最多的科室。因二孩政策放开等因素，高龄产妇比例上升明显，分娩过程中易发生大出血、羊水栓塞等并发症；同时随着“试管婴儿”等珍贵儿的增加，家庭对于优生优育的要求显著升高，因而，妇产科特别是产科的医疗风险一直居高不下[6]。普外科学科规模大、病种复杂、并发症多，加上越来越多高难度、高精度和高复杂性的手术及侵袭性的检查手段应用于临床也增加了普外科的风险，此外手术操作不当等技术性失误等原因也较多，后果严重，也容易发生医疗纠纷。妇产科、普外科成为浙江省医疗纠纷数量除骨科外最多的两个专科。

3.3 医疗机构需承担责任的案件占比较高，责任程度较低 医疗损害鉴定阳性率43.8%，即医疗损害鉴定中医疗机构需要承担责任的案例达到纠纷案件的43.8%。因医疗知识普及、医学信息化发展、医疗侵权法律健全等因素，医疗纠纷当事人的维权意识进一步加强，医疗损害鉴定的公正性、公开性得到充分发挥，使鉴定阳性率较高。

医疗损害鉴定有责任的案件中，承担主要及以上责任的仅为28.2%，这主要与医疗行业的特殊性有关[7]，根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，医疗机构及其医务人员的过错认定可以考虑患者病情的紧急程度、患者的个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。而医疗纠纷案件中，这些因素往往存在，甚至多个因素存在[8-9]，从而导致医疗损害鉴定中医疗机构承担的责任程度普遍不高。

目前医疗损害鉴定相关法律法规及管理办法尚未完善[10]，鉴定的依据除法律法规外还包括了诊疗规范和常规，加之医疗行业本身的复杂性、不确定性和专业性，使鉴定结论带有一定的主观性[11-12]。鉴定既要严格保护患者作为弱势群体的权利，又要尊重医疗过程中不可避免的医疗风险、医疗意外和免责事由。上述因素使鉴定在“医方有无责任”上更多地考虑患方权利，在“医方有多少责任”上更多地考虑医方权利，这也是医疗机构需承担责任的案件占比较高，责任程度较低的因素之一。

3.4 医疗机构发生的医疗过错以手术操作不当、误诊漏诊和医院管理（含告知过错）为主 手术是高风险的医疗行为[13]，这是医疗行业和患者普遍认可的事实，手术操作是一项高技术要求的专业化技能，只有具备一定能力和水平的医生才能开展特定的手术操作[14]。分析发生医疗过错的案例，手术操作不当主要包括损伤临近脏器、血管，术中探查不仔细，术中出现突发情况没有能力处置，未进行必要的术中辅助检查，手术步骤紊乱，术毕未清点手术器械等情况。

误诊漏诊在临床上主要与疾病表现不典型、临床体征不明显等因素有关，而医疗损害鉴定中出现的误诊漏诊主要原因为医生因临床经验有限而对疾病的认识不足，未进行必要的辅助检查，或者对某些异常检查指标和体征未作鉴别分析。

医院管理并非诊疗行为本身，但其对医疗安全的影响不容小觑[15]。医疗损害鉴定中出现的与医疗管理相关的医疗过错主要出现在告知签字、转院转床、后勤管理等环节，主要表现为对患者知情选择权、隐私权的侵犯，有时也会对患者的诊疗行为产生直接影响，如延误治疗、导致医疗意外事件发生等。