沈 杰 姜雪峰 黄国伟 徐 军

(江苏省江阴市人民医院骨关节中心，江阴 214400)

跟骨解剖形态不规则，跟骨关节内骨折是足踝外科热点[1]。累及关节面的跟骨骨折只有经过解剖重建和细致的修复，才能获得最佳功能结果[2]。外侧L形入路连同标准皮瓣暴露方法是跟骨骨折治疗的传统方法[3]，但伤口并发症发生率高[4]。近年来，改良跟骨钢板经跗骨窦入路治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折取得了良好的临床效果[5]。我院2012年6月～2018年1月经跗骨窦入路采用微创钢板治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折123例(137足)，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组123例，男102例，女21例。年龄13～72岁，(42.0±12.0)岁。致伤原因：高处坠落伤55例，交通意外伤34例，摔伤20例，其他14例。左侧60例，右侧49例，双侧14例。均为闭合骨折。行跟骨侧轴位、三维CT检查(图A～C)，诊断跟骨骨折，按Sanders分型[5]，ⅡA型45足，ⅡB型30足，ⅡC型20足，ⅢAB型19足，ⅢAC型15足，ⅢBC型8例。入院后消肿等对症处理，待肿胀减轻后手术，受伤至手术时间2～12 d，(6.2±2.3)d。

病例选择标准：闭合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，排除陈旧性跟骨骨折。

1.2 手术方法

术前根据三维CT制定详细复位计划。硬膜外麻醉，健侧卧位，大腿根部气囊止血带固定。自外踝下1 cm向第4跖骨基底部做横切口(图D)，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护腓肠神经及腓骨短肌腱鞘，暴露距下关节，骨膜下剥离显露跟骨体部外侧。屈曲膝关节和跖屈踝关节以松弛跟腱，置入4 mm克氏针牵拉复位骨折块。复位内侧壁、跟骨结节时，2枚1.5 mm克氏针紧贴关节面临时固定(图E、F)。若跟骨压缩严重，存在明显空腔，β-磷酸三钙[贝奥路生物陶瓷，上海贝奥路生物材料有限公司，国食药监械(准)字2013年第3461820号]植骨。微创钢板(美国通用公司，跟骨外侧钢板剪去水平部)[6]放置跟骨外侧面，皮质骨螺钉经外侧钢板固定到对侧完整皮质。拍侧轴位片评估跟骨长度、宽度及关节面复位情况。冲洗伤口，逐层缝合，常规放置引流管。

术后抬高患肢，48 h内预防性使用抗生素，消肿止痛治疗，24 h后拔除引流。术后2天行跟骨侧轴位X线、三维CT检查(图G～I)，开始进行踝关节和距下关节主被动功能锻炼，2周后拆线。每月拍片复查，术后2个月开始扶拐部分负重行走，术后3个月根据骨折愈合情况开始完全负重行走。

1.3 观察指标

每次复查时，根据美国足踝外科学会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足指数评分[7]评价疗效，总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

调取术前、术后2天、术后6个月跟骨侧轴位片(图J、K)，测量跟骨长度(侧位片跟骨结节最后点至跟骰关节面垂直距离)、宽度(轴位片跟骨体中部宽度)和高度(侧位片后关节面最高点至跟骨下缘垂直距离)、Böhler角及Gissane角[6]。并测量内固定取出患者取出后2天各项指标。

1.4 统计学方法

2 结果

手术均顺利完成，跟骨恢复解剖形态。1例跗骨窦伤口深部感染，行清创冲洗引流2周治愈。10例足外侧麻木，考虑腓肠神经损伤，营养神经治疗，麻木症状减轻，无神经瘤症状。术后2天、6个月跟骨长度、宽度、高度、Böhler角及Gissane角与术前比较均有显著改善(P=0.000)，术后2天与术后6个月未见明显变化(P>0.05)(表1)。

62例(67足)术后12～51(20.7±8.5)月行内固定取出术，其中1例腓肠神经损伤，营养神经治疗，麻木症状减轻。取内固定术后2天各项指标与取内固定术前相比差异无显著性(P>0.05)(表2)。取出内固定后随访1个月，无伤口感染和再次骨折。

随访时间12～96个月，(39.8±11.3)月。22例(25足)获得5年以上随访，AOFAS评分(83.5±12.1)分，其中优11足，良8足，可6足，优良率为76%；46例(50足)获得3～5年随访，AOFAS评分(86.4±9.1)分，其中优23足，良21足，可6足，优良率为88%；55例(62足)获得1～3年随访，AOFAS评分(87.9±7.3)分，其中优33足，良23足，可6足，优良率为90%。

图1 男，36岁，交通意外伤，术前侧轴位X线(A、B)及冠状面CT(C)提示SandersⅡA型骨折，术前切口设计(D)，术中复位(E、F)，术后2天侧轴位X线(G、H)及冠状面CT(I)提示骨折复位良好，关节面平整，术后6个月侧轴位X线(J、K)提示骨折愈合，内固定可靠

表1 术前、术后2天及术后6个月随访解剖数据

表2 术后2天、术后6个月随访及取内固定后解剖数据

3 讨论

跟骨骨折是比较常见的足部骨折，传统外侧“L”形入路可提供良好的显露，是治疗跟骨关节内骨折的主流方式，但存在皮瓣坏死、切口感染甚至内固定外露等严重并发症。相比而言，跗骨窦入路软组织损伤小，伤口并发症少，骨折复位效果和功能结果相似，治疗跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型关节内骨折可取得满意的效果[8,9]。跗骨窦入路可直接暴露跟骨后关节面、跟骨前突以及部分外侧壁，术中软组织剥离少，同时可提供复位和固定的空间[10]。跗骨窦切口周围有广泛的交通支，易形成侧支循环，利于减少切口并发症[11]。解剖学研究[12]显示，外侧“L”形入路和跗骨窦入路都可能损伤腓肠神经及其分支。Li[13]的研究显示跗骨窦入路治疗跟骨骨折约70%可见腓肠神经主干，9.6%出现腓肠神经损伤，而传统外侧入路腓肠神经损伤发生率仅10%。本组内固定术后10例腓肠神经损伤，表现为足外侧麻木不适，无神经瘤症状。以第4跖骨基底部与外踝尖切口可以避免暴露腓肠神经主干，但交通支难以避免，后方骨块可予垂直方向辅助切口经钢板固定。术中需仔细操作保护腓骨短肌鞘管，减少对腓骨短肌腱的剥离，降低肌腱激惹和半脱位风险。腓肠神经位于腓骨长肌腱后方，可避免神经损伤，在一定程度上减少神经痛或神经瘤形成。Li[13]建议受伤6天后经跗骨窦入路治疗跟骨骨折比较安全，术后软组织并发症少，可降低手术复位难度，缩短住院时间。与传统外侧“L”形入路相比，术后住院时间短，并发症少，再入院率低[14]。本组术前住院时间平均6.2天，术后1例深部感染，经清创冲洗引流治愈。在开放性跟骨骨折治疗中，跗骨窦入路空心螺钉固定联合内侧创面负压吸引取得良好效果[15]。

跟骨内部有3组主要骨小梁，交汇于跟骨前部、丘部与载距突、跟骨结节，这些部位骨质相对致密，附近骨皮质较厚。跟骨解剖形态决定微创钢板固定位置，3点固定形成三角立体稳定结构，支撑薄弱外侧壁和Neutral三角处。微创钢板治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型关节内骨折具有良好的生物力学表现，可以替代传统钢板[16]。Kir等[17]的研究显示微创钢板比经皮螺钉固定跟骨宽度恢复更佳，再次手术率更低。微创钢板操作简单，重复性高，缩短手术时间，便于临床推广。

本组中62例(67足)行内固定取出术，术中可见腓骨短肌腱上移，应避免切口过深损伤肌腱，1例腓肠神经损伤，可能与解剖结构不清过度牵拉有关。取出内固定2天再次评估相关解剖指标，与术后2天和术后6个月相比无显著差异，说明微创钢板能满足早期功能锻炼，能获得良好的功能效果。

综上所述，由于跟骨外侧解剖学特点，跗骨窦入路可以安全、可靠地暴露跟骨距下关节面，并提供复位固定操作空间。跗骨窦入路联合微创钢板固定手术创伤小，操作简单，临床疗效满意，患者可早期功能锻炼，预后好，是跟骨骨折有效治疗方法。