赵宇舟

( 辽宁省健康产业集团沈煤总医院外二科 ， 辽宁 沈阳 110122 )

目前，手术为治疗胫骨Pilon骨折的首选方式，其中切开复位内固定手术已经成为治疗的标准术式，且多数患者选择骨折后立即就医、进行手术治疗，然而术后并发症、愈合进程等均未能达到医务人员和病人的要求[1]。因而有学者提议，在骨折后7-24天实行分步延期开放复位内固定手术，以避免早期手术方式的治疗缺陷[2]。然而，关于胫骨Pilon骨折手术时机方面的报道鲜见，上述提议是否正确，有待进一步分析。为此，笔者对一组符合胫骨Pilon骨折手术指征的病历资料进行回顾性分析，并以手术时机为基准分组，实施分组对照试验，以分析骨折后7-24天实行分步延期开放复位内固定手术的可行性，并研究2种手术时机所致不同手术效果差异，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究已经医院伦理委员会审核通过：纳入胫骨Pilon骨折患者100例，纳入时间是2015年1月-2018年12月，样本来源为我院骨科，均实行切开复位内固定手术治疗，而根据手术时机不同分为对照组、观察组，均50例。对照组患者在骨折后3-7天进行切开复位植骨解剖钢板内固定手术治疗：男31例，女19例；年龄为15-65岁，平均年龄为(38.43±4.72)岁；骨折类型：开放性骨折10例，闭合性骨折40例；致伤原因：高处坠落5例，车祸34例，砸伤5例，绊脚前摔6例；观察组患者在骨折后7-24天软组织肿胀消退后进行切开复位植骨内定手术，即分步延期开放复位内固定手术：男30例，女20例；年龄为16-65岁，平均年龄为(38.76±4.26)岁；骨折类型：开放性骨折11例，闭合性骨折39例；致伤原因：高处坠落6例，车祸36例，砸伤4例，绊脚前摔4例；2组患者除手术时机外，其余病历资料如骨折类型、年龄、致伤原因、性别分布等均保持了同质性(P>0.05)。(1)纳入标准：①患者小腿远端和踝关节存在明显肿胀、畸形、压痛等临床表现，可触及骨擦音，经X线片检查显示其胫骨远端干骺端存在粉碎性骨折，且波及其胫距关节面，伴发或者不伴发腓骨骨折，可明确诊断为胫骨Pilon骨折；②患者均有手术指征；③病人神志清醒，有独立思考、正常沟通能力；④参与研究前未接受其他治疗；(2)排除标准：①合并免疫缺陷和血液系统疾病者；②无法耐受麻醉者；③合并恶性肿瘤或者其他脏器功能原发性病变者；④血压和血糖等指标未能控制在安全范围内者。

2 治疗方法：对照组在骨折后3-7天进行切开复位植骨解剖钢板内固定手术治疗，对于开放性骨折患者进行常规术前消毒、清创。对于伴发腓骨骨折者，先经踝关节外侧取切口，复位腓骨骨折后，使用冠状钢板作内固定处理，再在胫骨下取切口，直达其踝关节下方，二者之间距离超过8cm，充分暴露其胫骨骨折组织。在直视状态下，完成骨折复位和修整处理，过程如下：(1)使用克氏针固定大型骨折组织，在修复胫骨下端关节组织期间，应先在关节上方置入骨凿再修复整体。(2)根据病人实际情况，选择适宜钢板对胫骨下端进行固定。(3)使用3枚螺钉固定骨折近端、大型骨片，若透视复位良好，则缝合切口；对于闭合型骨折者，应在其踝关节肿胀尚未消退时，进行开放复位内固定手术治疗，其中II-III型(Fuedif-Allgower分型)的骨折患者均接受植骨处理。观察组在骨折后7-24天软组织肿胀消退后进行切开复位植骨内定手术，即分步延期开放复位内固定手术，其操作如下：在骨折后7-24天进行手术，开放性手术同上，闭合型骨折手术为：患者踝关节肿胀伴发水疱者，应适当抬高患肢，进行跟骨牵引处理，静脉滴注甘露醇250ml，每天2次，同时进行活血、消肿治疗(如静脉滴注红花注射液等)，密切观察患肢皮肤温度变化，防止筋膜间隔室综合征。肿胀消除后(大约3周)，展开开放复位内固定手术治疗。2组患者术后均实行抗生素进行预防感染处理，术后早期引导病人进行被动康复训练、主动康复训练，从而改善其踝关节功能，促使其早期康复。

3 观察指标：(1)参考踝关节评分(Kofoed评分标准)[3]，评估患者的手术治疗效果，在患者术后半年进行评估，其评估项目包括疼痛(满分为50分，为基本分)、功能(满分为30分，为加分)、活动度满分为20分,为加分)3项，总分是100分，以85-100分者为优，75-86分者为良，70-74分者为尚可，0-69分者为差。优良率=优良之和/50100%。(2)统计2组并发症发生率，包括浅表感染、固定物外露、刀口裂开、皮肤坏死、骨髓炎等。(3)随访患者至今，统计各组平均骨折愈合时间。

5 结果

5.1 2组手术疗效对比：观察组患者手术治疗优良率96.0%，高于对照组80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者手术优良率比较(n=50，n，%)

5.2 2组并发症对比：观察组中，浅表感染1例(2.0%)，未见固定物外露、刀口裂开、皮肤坏死、骨髓炎，并发症发生率为2.0%；对照组中，浅表感染3例(6.0%)、刀口裂开2例(4.0%)，固定物外露、皮肤坏死、骨髓炎各1例(2.0%)，并发症发生率为16.0%，观察组并发症发生率(2.0%)低于对照组(16.0%)，差异有统计学意义(x2=4.395，P=0.036<0.05)。

5.3 2组平均骨折愈合时间对比：观察组平均骨折愈合时间是(15.3±1.6)周；对照组骨折愈合时间是(18.9±1.8)周，比较差异有统计学意义(t=10.570，P=0.000)。

讨 论

胫骨Pilon骨折，指的是胫骨远端干骺端爆裂性骨折，波及人体负重关节面，属于严重骨折类型之一，其发生率在下肢骨折中占比2%左右，在胫骨骨折中占比3%-10%[4]。据报道[4]，胫骨Pilon骨折是在经距骨到胫距关节顶部轴向挤压力、旋转作用产生的剪切力下，形成的压缩粉碎性骨折，发生于踝关节上胫骨干骺端，以高度不稳定、关节面不平整、关节软骨原发性损伤等为主要病理特征。多数患者伴发严重软组织损伤，并发症较多，病残率较高，因而治疗难度较大，是骨科棘手难题之一[5]。

当前，手术为胫骨Pilon骨折的首选治疗方法，并以切开复位内固定术为经典术式，而因该类型骨折属于高能量骨折类型之一，骨折周围伴发严重软组织损伤，要求在实行手术治疗时，必须兼顾患者软组织损伤情况，因而选择恰当的手术时机十分重要，是预防术后并发症、优化手术疗效的关键[6-7]。既往临床上主要在患者伤后3-7天甚至更早进行手术治疗，此时骨折四周软组织损伤尚未恢复，因而术后伤口愈合迟缓，且愈合效果较差，容易并发皮肤坏死、感染等并发症，甚至出现骨髓炎、刀口裂开以及内固定物外露等情况，影响患者术后踝关节功能训练，最终影响其手术疗效[8-9]。本研究结果提示，对照组患者手术治疗优良率仅80.0%，术后18周骨折方愈合，且术后并发了浅表感染、固定物外露、刀口裂开、皮肤坏死、骨髓炎，总体手术治疗效果不尽如人意。相比之下，观察组手术治疗优良率高达96.0%，仅有1例患者术后并发浅表感染，且在15周左右即实现了骨折愈合，证明该组胫骨Pilon骨折的手术治疗效果更佳，且直观体现了分步延期开放复位内固定手术在胫骨Pilon骨折治疗中的显著价值，彰显了正确选择手术时机对优化胫骨Pilon骨折手术效果的临床意义。

分步延期开放复位内固定手术要求在术后7-24天进行，要求高度重视软组织处理：第1步，稳定患者软组织，通过跟骨牵引等方式维持患者肢体长度，预防软组织挛缩，静待肿胀消退；第2步，实行正规的胫骨切开复位内固定手术治疗，从而有效避免早期切开复位内固定术治疗中的弊端。然而，临床医师在选择分步延期开放复位内固定手术时，要求注意如下几点：(1)进行细致术前评估；(2)选择恰当内固定手术。周志成[10]同样就胫骨Pilon骨折手术时机选择的影响情况进行了分组对照试验，结果证明分步延期手术组的优良率高达92.5%，高于早期内固定术的75.0%，该组并发症发生率5.0%，低于早期内固定术的20.0%，最终证明了分步延期手术的可行性和优越性，与本研究结果高度一致。

综上所述，胫骨Pilon骨折患者适宜选择分步延期开放复位内固定手术，可优化手术疗效，提高手术治疗安全性，并促进骨折愈合，适宜推广。