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浅述中医药辨治狼疮性肾炎

2020-06-21张文娟谌曦

风湿病与关节炎 2020年4期
关键词:系统性红斑狼疮综述中医药

张文娟 谌曦

【摘 要】 狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮代表性的脏器损害,其所致的肾脏功能衰竭是患者主要死亡原因之一。中医药治疗狼疮性肾炎在改善患者预后及生活质量,提升治疗效果及预防药物不良反应等方面具有独到之处。现就其病因病机、辨证分型、中医治疗方面进行综述。

【关键词】 系统性红斑狼疮;狼疮性肾炎;中医药;综述

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种可累及全身多个器官的自身免疫性结缔组织病,其临床表现不尽相同,病情的异质性较大,尤其以育龄期妇女为多见。其中狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是SLE代表性的脏器损害,50%~70%的患者在疾病过程中出现肾脏受累[1],出现不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、继发性高血压、肾功能损害,乃至肾功能衰竭,其中肾功能衰竭是SLE患者主要死亡原因之一[2]。LN对疾病的预后影响较大,因而,对于其有效的治疗方案临床意义尤为重大。目前,西医学对于LN的治疗分为药物和非药物两种,药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂(来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯等)、生物制剂(利妥昔单抗、依帕珠单抗等)和抗疟药(羟氯喹、青蒿素等);非药物包括免疫吸附、血浆置换、肾脏替代治疗和移植等[3-5],前者存在诸多药物不良反应、疗效不理想、耐药以及风险评估不确定,后者花费巨大且临床使用范围受限等[6]。

1 LN的中医病名

LN属中医学“阴阳毒”“日晒疮”“温毒发斑”“水肿”“腰痛”“痹证”等范畴[7],诸如:以关节疼痛为主者,《黄帝内经》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”皮肤表现明显者,《金匮要略》曰:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”浮肿与皮损并见者,明·朱梓《普济方·肾脏门》言:“夫肾脏风毒流注腰脚者,其状腰脚沉重,筋脉拘急,或作寒热,或为疼痛,或发疮疡。”

2 LN的病因病机

《黄帝内经》言:“正气存内,邪不可干。”因LN的证候表现不一,病情复杂多变,归其病因病机总属正虚邪实,正虚以肾虚为主并且贯穿疾病全过程;邪实以风湿、湿热、瘀血为要,两者相互作用,使疾病反复多变,缠绵难愈。周乃玉[8]认为,LN是内外因连同瘀血阻络共同致病之结果,其中本病的外因除风寒湿三邪外,常以热毒之邪为主要致病因素;内因以脏腑虚损为主,其中又以肾虚为根本。黄世林[9]认为,温毒贯穿本病的始末,脾肾亏虚为本,温毒为标,同时兼夹瘀血、湿浊、阴虚,标本互为因果。有学者研究表明,风邪在本病的发生、发展中起着重要作用,并就其肾脏的致病风邪归结为风邪侵袭、肾风内动、肝风内动3种,其中肾风内动为核心,既易与外风同气相引,又可引动肝风上扰[10]。宋绍亮[11]认为,本病的发生系先天禀赋不足,后天失于调养,复感受六淫邪毒,内外合邪而发病,更将沉积于肾脏的免疫复合物归结为“内伏之毒”,提出正气亏虚,邪毒内伏是本病的基本病机。朱月玲[12]依据本病临床表现,认为先天不足,肾虚无以行水则致水肿、小便不利;感受热毒湿邪,肾络受损,经脉壅滞,湿瘀交阻,则见血尿、蛋白尿等,因而“虚、湿、瘀”系本病的主要病机。

3 LN的辨证分型

目前LN的中医辨证分型标准尚未达成统一,中华中医药学会肾病分会制定的《狼疮性肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》將LN分为风湿内扰、热毒炽盛、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚6个本证,血瘀和湿热2个兼

证[13]。《中药新药治疗系统性红斑狼疮的临床研究指导原则》将其分为热毒炽盛型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型4型[14]。罗珊珊等[15]通过对220例LN患者进行统计学分析得出,以24 h

尿蛋白定量≥3.5 g及1.0~3.5 g为主,≥3.5 g者以脾肾阳虚型(占58.3%)最多见;1.0~3.5 g者以肝肾阴虚型(占55.3%)最多见。李显红等[16]

对120例确诊为LN患者进行研究分析,从LN的病情活动分期来看,重度活动期所占比例最高(58.3%),其次为中度活动期(27.5%),无活动的狼疮性肾炎(2.5%),其中狼疮重度活动期患者以热毒炽盛型为主。范丽花[17]对145例进行肾穿刺活检术的LN患者进行探讨分析,认为瘀血证存在于LN的所有病理类型中,LN的病理分型中脾肾气虚证、气阴两虚证多见于Ⅱ型和Ⅲ型,而Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型中则以脾肾阳虚证、肝肾阴虚证为主。陈丽贞等[18]通过对66例LN患者肾脏病理及中医分型相关度研究发现,肾脏病理类型以Ⅳ型最为多见,占74.2%(49例);而中医证型中,本证以气阴两虚型为主,占37.9%,病理改变为Ⅳ型者居多;标证血瘀型和湿热型为多数,分别占36.4%和31.8%,两者的病理分型均以Ⅳ型为主,分别占比为79.2%和76.2%。

随着医学的深入发展,LN的辨证分型日益趋于标准化、统一化及量化,我们可以将西医相关性指标与中医证型有机结合,以利于掌握疾病的发生、发展及演变过程,从而更好地指导临床用药、判断疾病转归,最大化实现中西结合辨证施治。

4 LN的中医治疗

4.1 分期论治 LN的病情复杂多变,采用分期论治,可以很好地提高本病治疗的准确性与疗效性。张铎[19]通过多年治疗LN的临床经验总结,提出“与狼共舞”独特治疗理念,认为LN急性活动期,热毒之邪炽盛,热盛动血,气营两燔,是疾病治疗的重点,将此期形象比喻成“打狼”,采用清热解毒、滋阴凉血、活血化瘀之法治疗,方用清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减;LN缓解期,此期为“驯狼”阶段。因长程大量使用纯阳之激素,导致阳损及阴,阴虚火旺,热火食气,致气阴两虚,治以益气养阴为主,清热解毒、凉血活血为辅,方用参芪地黄汤合四物汤加减;LN稳定期,为的是“化狼为犬,唯我所控”,此期气阴两虚日久,转化为脾肾气虚,阴阳两虚。治以滋阴温阳、健脾补肾为法,方用金匮肾气汤加减。丁樱[20]将LN分为活动期和缓解期,血瘀贯穿疾病始末,认为本病活动期在“热”字上,分为热毒内盛兼血瘀,阴虚内热兼血瘀,分别予以清热解毒、凉血化瘀及滋阴降火兼化瘀治疗;缓解期则以“虚”为要,分为气阴两虚兼血瘀,治宜益气养阴兼化瘀和脾肾阳虚兼血瘀,予温补脾肾、利水化瘀治疗。王暴魁[21]认为,风邪贯穿LN病程的始末:在疾病的活动期,从外风论治,治以宣散,佐以清热解毒、通络凉血,药选金银花、忍冬藤、鸡血藤、青风藤、地榆、槐花、水牛角等;维持治疗阶段,外风入里,干扰肾水,形成肾风内扰,治宜祛风除湿、宣通经络,常选穿山龙、豨莶草、生黄芪等;疾病缓解阶段,重在预防感冒,基础用药为荆芥、防风、金银花、连翘等。周乃玉[8]认为,LN诱导缓解期多因外邪和热毒内蕴致病,治疗上主要是清热解毒、利湿解毒、润燥解毒;维持缓解期,在解毒祛瘀基础上,治宜健脾补肾、益气养阴、疏肝健脾、补益心脾,又因本病首当责之于肾精不足,治疗上补肾填精始终贯穿其中。汤水福[22]

将辨证与分期辨病相结合论治LN,认为LN的急性活动期以热毒血瘀为要,加之大剂量阳刚之品的使用,助长热毒之势,治宜清热解毒、凉血活血,方用自拟清热活血汤加减,其要药有白花蛇舌草、鱼腥草、紫草、石韦、半枝莲、薏苡仁、丹参、益母草、玉米须、牡丹皮、桃仁、赤芍等;缓解期LN患者多以本虚为主,以扶正为要,治宜养阴清热、活血利水;后期阴损及气与阳,当以益气养阴、益气温阳为法。

4.2 经验用药 郑建民[23]从“虚、毒、浊、瘀”立论,认为脾肾亏虚是LN的发病基础,法当健脾补肾、益气养阴,药常选健脾补肾之白术、茯苓、黄精、熟地黄、山药、山茱萸,益气养阴之黄芪、当归、党参、知母、枸杞子等;热毒湿浊是LN发生及迁延难愈主因,治宜清热解毒、通腑泄浊,常用药为六月雪、虎杖、黄连、漏芦、大青叶等解毒化浊,燥湿理气和胃的半夏、白豆蔻、砂仁、广藿香,附子、巴戟天、肉苁蓉、大黄温肾泄浊,厚朴、枳壳、陈皮、山楂等行气导滞,泽泻、猪苓、茯苓皮、桂枝化气行水;瘀血阻络贯穿病程始末,治宜活血祛瘀、通经活络,常用药物有丹参、红花、三七、川芎、赤芍、桃仁等,气行则血行,可联合益气活血之品,如党参、黄芪、当归等。若瘀血日久不去,可加地龙、土鳖虫、穿山甲、水蛭等血肉有情之品,但因其多药性峻烈,临床需“中病即止”。王利敏等[24]通过长期临床经验总结,认为“风湿”是LN维持治疗阶段病情转化的要素,及时使用祛风除湿药能起到事半功倍的效果,临床常用雷公藤、青风藤、络石藤、徐长卿、穿山甲等;中药提取成分药有白芍总苷、三七总皂苷等。邵朝弟[25]认为,LN稳定期的治疗是控制病情和减少复发率的关键,针对此期气阴两虚、肝肾亏虚的特点,以滋阴清热、补肾益气为治则,自拟“狼疮肾方”,由生地黄、山药、山茱萸、茯苓、知母、牡丹皮、炙甘草等药物组成,并灵活运用理气、化瘀、活血等法,随证加减,以达到脏腑气血阴阳调和之目的。张鸣鹤[26]认为,LN的基本病机是热毒伤肾,治疗当以清热解毒为主,兼顾补肾活血为辅。基本药物:金银花20 g、连翘20 g、红花10 g、牡丹皮20 g、绵马贯众15 g、

车前子30 g、荜澄茄10 g、芡实20 g、覆盆子20 g、桑螵蛸10 g、金樱子15 g、菟丝子20 g、山萸肉12 g、高良姜5 g。

4.3 药对治疗 郑建民[23]认为,黄芪配当归不仅可以利水消肿,还能抗氧化自由基,减轻对肾组织的损伤。李明等[27]通过对比52例初诊为LN患者治疗过程中因病情反复需增加激素治疗量的患者例数:治疗组4例(16%),对照组12例(44.4%),得出药对黄芪与生地黄对减少糖皮质激素用量方面有一定疗效。邹燕勤[28]认为,LN的基本特点为肾阴亏虚,临床上喜用生地黄、枸杞子滋养肾阴。生地黄为治本补阴虚之要药,且能改善患者的血尿症状;枸杞子为滋补肝肾之要药,除此还能调节人体免疫功能。热毒为LN致病的关键因素,邹燕勤必用蛇莓、白花蛇舌草,清热解毒,凉血消肿,还可抗肿瘤、抑菌,且有明显的免疫促进作用。瘀血贯穿LN发病的全程,临床赤芍与牡丹皮配伍清热凉血、止血散瘀,赤芍兼具抗血栓形成、抗血小板聚集,并具清除氧自由基之功;牡丹皮除有很好的抗炎、抗菌之功外,更具抗变态反应之功。

4.4 中成药治疗 研究发现,白芍总苷具有通络止痛、养血止痹、双向免疫调节等作用,在LN的一线治疗药物中辅以白芍总苷能有效提高治疗的总有效率,降低药物不良反应,提高机体免疫力,保护肾脏,延缓病情进展[29-30]。临床研究发现,雷公藤多苷片联合西药治疗LN有助于减少药物不良反应,提高临床疗效;调节体液免疫与细胞免疫,抑制补体系统的激活,同时还能有效改善T细胞亚群指标,与糖皮质激素为伍可增强药物抗炎作用[31-32]。白雪梅等[33]采用百令胶囊联合注射用环磷酰胺治疗LN临床疗效较好,在改善患者肾功能的同时,能有效控制SLE的病情活动度。有学者研究亦表明,百令胶囊联合西药能有效改善肾脏微循环,减缓肾脏损害,减少蛋白尿的发生,改善SLEDAI评分,临床有一定的应用价值[34]。

5 问题及展望

随着对LN认识的逐步深入,中医在LN的治療上取得了一定疗效,其在减缓药物不良反应,提高患者生存质量及临床疗效等方面发挥了重要作用。但因其独特的辨病辨证思维,目前对于LN尚未形成统一、规范化的认识,其辨证分型标准,疗效评价标准尚未达成一致。在未来的研究中,需要注意以下几个方面:①开展中医证型与相关实验室指标之间相关性的研究,形成统一的诊断标准,从而更好地指导临床;②进行LN的大样本、对照性、长期性研究,探讨LN治疗的最佳方案,量化治疗方案,提高临床疗效;③针对治疗LN有效的中药、经验方等进行现代药学研究,分析其作用规律,做到靶点用药,力争最大限度提高患者生存率,最大可能改善患者的生活质量。

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收稿日期:2019-08-12;修回日期:2019-10-11

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