曾递刚

(夹江县人民医院,四川 乐山 614100)

我国已进入老龄化社会， 老年患者疾病如肿瘤、骨折等需手术治疗更加普遍。 由于老年患者生理衰老、合并多种慢性病等因素，发生手术不良事件的风险显著增加。因此，老年患者如何降低围手术期风险、 减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题[1]。本次研究选取2017年3月～2018年3月收治的老年手术100例患者为研究对象，对常规麻醉管理与预防性围术期麻醉管理的效果进行了对比探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择我院2017年3月～2018年3月收治的老年手术100例患者进行此次研究，根据随机数字表法进行分组研究，分为对照组50例与试验组50例。对照组男27例，女23例，年龄60～85岁，平均(72.4±4.3)岁；术前病情及麻醉耐受力评估：13例优，28例良，9例差；心功能分级：19例Ⅰ 级，29例Ⅱ级，2例Ⅲ级；合并基础疾病：28例高血压，26例冠心病，10例脑血管病，23例慢性支管炎，9例慢性阻塞性肺疾病，24例糖尿病。试验组男29例，女21例，年龄60～85岁，平均(71.6±4.7)岁；术前病情及麻醉耐受力评估：12例优，30例良，8例差；心功能分级：17例Ⅰ 级，28例Ⅱ级，5例Ⅲ级；合并基础疾病：26例高血压，23例冠心病，12例脑血管病，24例慢性支管炎，8例慢性阻塞性肺疾病，26例糖尿病。对比两组患者的一般资料，结果显示，在上述基本资料的比较上均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:术前对患者基础疾病进行积极的药物治疗与充分准备，提高围手术期的安全性。两组手术患者都接受常规手术麻醉，对照组患者行常规麻醉管理；试验组患者行预防性围手术期麻醉管理，具体管理方法为:①术前预防性评估发现潜在风险，通过积极干预以规避或降低风险，在详细的病史和体格检查之外，老年手术患者评估应特别关注老年患者的并存疾病，手术前将老年患者各个器官的功能状态调整到最佳，尽量控制并发症，充分改善患者的营养状，积极开展术前康复指导。②预防性加强老年患者重要脏器功能维护:循环系统:老年患者常常合并心血管疾病，而且随着年龄的增加，冠心病、高血压等疾病的发病率和严重程度明显增加，老年患者接受非心脏手术的心脏风险可采用Goldmans心脏危险指数来评估，对于有心血管病史的老年患者应准确评估心脏功能，最大限度地改善其心功能和控制症状，尤其是平稳的控制围术期血流动力学非常重要，服用降压药物致手术日晨。呼吸系统：因衰老引起的通气储备量减少、通气和换气功能减低和清除呼吸道分泌物能力的下降导致老年患者手术后肺部并发症增加。手术前通过病史询问、体检、胸部X线片、肺功能检查甚至结合血气分析结果对肺部情况作出综合判断，对高度危险的老年择期手术患者采取积极的预防措施术前6～8周停止吸烟和增加运动耐量来减少肺部并发症的发生，通过治疗改善肺功能。神经系统：老年患者中枢神经系统功能减退，围术期有认知功能障碍，易发生术后谵妄。术前应该仔细评估老年患者精神状态，有助于评估术后认知功能障碍发生，关注可能增加认知功能障碍的药物。肾功能:随着年龄的增加，肾小球滤过率，肾血流量和肾浓缩功能均有不同程度的降低，肾功能变化可以影响麻醉药物的剂量、手术中输血输液管理和电解质平衡维持。手术前通过计算肌酐清除率来评估老年患者肾功能改变非常必要。营养状况:老年患者营养不良发生率较高，营养状况通过BMI和白蛋白测量来评估， BMI低于18.5kg/m2提示营养不良，低白蛋白提示营养不良。体温保护:老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，导致术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量增加、心血管事件增加、术后苏醒延迟。术中实施实时体温监测，使用保温毯、液体加温仪维持术中的最低体温不低于36度。③麻醉策略：老年患者个体差异大，手术期麻醉风险高，麻醉用药可对全身产生广泛影响，麻醉的选择应综合考虑手术类型、手术时间、患者情况等因素， 由麻醉科、外科医师共同商议决定。麻醉医师应该加强老年患者的术中管理，麻醉管理总体目标为：对老年患者使用综合方案实施肺功能保护，维持患者血流动力学稳定，围术期患者血压、心率波动控制在正常值的20%以内，避免心肌缺血、心肌梗死等不良事件的发生[2]。④术后管理:术后镇痛:良好控制术后疼痛可以减少老年患者心血管、呼吸和胃肠道的并发症，促进患者早期活动，有利于患者病情恢复。预防肺部并发症：注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。术后营养：老年患者术后往往不能恢复正常进食，需短期肠外营养或经肠内营养置管喂养。强调术后早期 ONS。鼓励患者早期下床、早期进行康复活动，避免因尿管、静脉输液管、监护等医疗行为造成约束制动。预防便秘。

1.3观察指标：①对比两组患者T1～T7时刻的血压(SBP、DBP)与心率：T1(诱导前)、T2(插管前)、T3(插管时)、T4(插管后)5 min、T5(切皮时)、T6(切皮后)5 min、T7(停药时)。②对比两组患者术后麻醉并发症的发生率，包括血压下降、血压升高、心律失常、寒战、低氧血症等。

2 结果

2.1两组患者手术中血压与心率变化比较:对比两组患者T1时刻血压与心率，差异无统计学意义(P>0.05)；T2时刻与T1时刻比较，试验组血压与心率稍微下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组则下降显著，差异有统计学意义(P<0.05)；T3时刻两组患者的血压与心率都升高，并且试验组的升高程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；T4、T5时刻两组患者血压与心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；T6时刻对照组血压显著下降，试验组略微升高或下降；T7时刻试验组与对照组血压、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数指标T1T2T3T4T5T6T7试验组50SBP(mm Hg)134.6±19.4121.5±20.4136.4±21.3②124.3±20.6128.7±16.7122.4±16.5118.3±14.7DBP(mm Hg)79.8±11.370.6±14.586.3±14.3②73.5±11.775.7±12.579.5±10.474.5±11.4HR(次/min)82±1176±1196±14②87±1180±1278±1176±12对照组50SBP(mm Hg)133.6±20.3100.1±19.8①106.4±18.5123.6±19.7129.2±17.4105.4±13.8120.2±15.7DBP(mm Hg)80.4±12.157.3±11.4①61.5±11.386.3±14.376.5±13.162.2±9.173.8±12.1HR(次/min)83±1067±7①77±1375±1273±1175±1173±11

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa;与T1时刻相比，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.2两组患者麻醉并发症发生率比较：所有的患者都顺利完成麻醉与手术，无死亡病例。试验组血压升高、血压下降、寒颤、心律失常的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉并发症发生率比较[例(%)]

组别例数血压升高血压下降寒颤心率失常低氧血症术后心血管事件试验组503(6.00)①2(4.00)①2(4.00)①1(2.00)①1(2.00)①1(2.00)①对照组509(18.00)7(14.00)8(16.00)5(10.00)4(8.00)3(6.00)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

当前，人们普遍将术后30 d内死亡的患者认为是手术因素或者麻醉因素所致[3]。临床上60岁以上老年手术患者人数持续增加，很多患者年龄甚至超过85岁，并且高龄手术患者的增长速度明显加快。老年手术患者由于机体功能衰退、耐受力弱、基础疾病等原因，给手术与麻醉都带来很大的风险，导致术后不良事件发生率较高，甚至导致死亡。因此如何减少老年患者因手术与麻醉导致的并发症和死亡率，成为了医学工作的重点。

近年来，随着医疗技术的快速发展，麻醉技术以及围手术期的监测水平与监护条件得到显著提高，但老年手术患者围术期并发症，如术后低氧血症、心血管意外事件等时有发生，因此有效的围手术期麻醉管理十分重要。我院针对老年手术患者麻醉过程开展了预防性围手术期麻醉管理，其中术前对患者全面的评估尤为重要，全面的掌握患者的病史、用药治疗史、精神状态、心脏、肺脏、肝脏、肾脏功能、全身营养状况等，可起到预测麻醉和手术风险的作用，做好风险预防的准备。结果显示，与常规麻醉管理相比，实施预防性围术期麻醉管理的患者各时刻舒张压、收缩压和心率的波动更小，而血压升高、血压下降、寒战、心律失常的发生率均显著更低。

综上所述，对老年手术患者开展预防性围术期麻醉管理可更好的维持患者生命体征平稳，并显著减少麻醉并发症的发生率，在临床上有显著的推广应用价值。