胡月圆，肖海燕，陈 恒，文红梅，刘伟武，徐秀英

(玉林市妇幼保健院产科，广西 玉林 537000)

随着我国二胎生育政策的进一步放开，符合政策条件的家庭选择生育二胎的比例逐渐增多，由于妇产科医疗技术的进步，选择剖宫产分娩的产妇比例逐渐上升[1-2]，而剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇数量亦随之增加。有国外学者早在二十世纪70年代就曾提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的理论，但近年来随着循证医学理论的不断深入，更多的临床医生认为在严格的评估和监护条件下可采取阴道分娩方式[3-4]。本研究以剖宫产术后再次妊娠并自愿接受阴道试产孕妇作为研究对象，探讨该分娩方式对于母婴临床结局的影响及可行性，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：择取2018年1月～2019年6月我院收治的100例剖宫产术后再次妊娠并自愿接受阴道试产孕妇作为研究组，以同期我院收治的100例自愿且符合阴道分娩条件的初产妇作为对照组。研究组中孕妇年龄25～38岁，平均年龄(27.41±3.56)岁；距离上次剖宫产时间2.52～5.47年，平均(4.02±1.87)年；孕龄为38～4l周，平均孕龄(39.21±1.12)周。对照组中孕妇年龄24～39岁，平均年龄(26.02±3.11)岁；孕龄为37～41周，平均孕龄(39.11±1.22)周。两组孕妇的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究的对象及其家属都已经签署知情同意书，经本医院伦理委员会批准通过。

1.2纳入与排除标准：纳入标准：①孕妇年龄<40岁；②胎儿重量预计低于3.50 kg；③孕妇体重指数低于28 kg/m2；④单胎；⑤临床检查均符合阴道试产分娩条件；⑥自愿接受阴道试产；⑦研究组既往一次剖宫产史，术后恢复情况较好；⑧剖宫产手术瘢痕部位压痛(-)。排除标准：①存在剖宫产手术指征；②胎盘早剥、前置胎盘或妊娠高血压、胎位不正等高危因素。

1.3方法：对照组常规产前准备，加强围产期监护，必要时转为剖宫产。研究组提前做好输血、剖宫产和抢救设备的准备；密切监测孕妇生命体征，监测胎心变化、宫缩强度、宫口扩张大小、先露下降状况；必要时人工破膜，缩短第二产程；预防产妇和新生儿并发症；酌情给予80～120 mg间苯三酚加速产程[5]，但严禁开展腹部加压方式阴道助产；试产过程中如果发生头盆不称、胎儿窘迫或先兆子宫破裂等异常情况，临床应根据实际情况开展救治措施，如阴道试产仍无法完成须立即终止改行急诊剖宫产手术。分娩成功后可给予缩宫素静脉滴注，促进宫缩。

1.4观察指标：对比分析两组产妇分娩后临床指标：总产程时长、产后24 h出血量、住院时长；产后并发症：产褥病率、产后出血及尿潴留；新生儿Apgar评分：1 min和5 min分值；新生儿并发症：颅内出血、肺炎及新生儿窒息；阴道分娩成功率。

2 结果

2.1两组产妇分娩后临床指标对比：两组产妇的总产程时长、产后24 h出血量以及住院时长对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数总产程时长(h)产后24 h出血量(ml)住院时长(d)研究组1009.45±2.42329.81±23.214.01±1.40 对照组10010.22±1.45340.12±19.403.95±1.32t值0.570.620.21P值>0.05>0.05>0.05

2.2两组产妇产后并发症对比：两组产妇产后并发症对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇产后并发症发生情况对比[例(%)]

组别例数产褥病产后出血尿潴留研究组 1005(5.00) 7(1.00) 2(2.00)对照组 1004(4.00) 8(1.00) 3(3.00)χ2值0.573 0.549 0.85P值>0.05 >0.05>0.05

2.3两组新生儿Apgar评分对比：两组新生儿出生l min和5 min Apgar评分对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数1 min Apgar评分5 min Apgar评分研究组1008.55±0.759.54±1.40对照组1008.95±0.929.25±1.51t值0.330.18P值>0.05>0.05

2.4两组新生儿并发症对比：两组新生儿并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿并发症发生情况对比[例(%)]

组别例数颅内出血肺炎 新生儿窒息研究组 1001(1.00) 2(2.00) 1(1.00)对照组 1001(1.00) 1(1.00) 2(2.00)χ2值0.970.4540.454P值>0.05>0.05>0.05

2.5两组产妇阴道分娩成功率对比：研究组产妇阴道分娩成功率85.00%，对照组产妇阴道分娩成功率87.00%，差异无统计学意义(χ2=0.274，P>0.05)。

3 讨论

对于剖宫产术后再次妊娠孕妇能否以阴道分娩近年来是妇产科临床研究的热点。早前部分医务人员及孕妇家庭担心瘢痕子宫在阴道分娩过程中会发生子宫破裂，故普遍采取继续剖宫产的分娩方式。近年来随着临床治疗手段的不断更新，围产期相关危险因素可以及早发现，有效降低了子宫瘢痕破裂发生风险，显著增加剖宫产术后再次妊娠孕妇以阴道分娩的安全性。

临床实践证明，并非所有剖宫产术后再次妊娠孕妇都可以阴道分娩。例如，在阴道分娩过程中如果子宫口未开全，出现胎儿窘迫、头部出现无衔接、头盆不对称等危机情况时临床应立即停止阴道试产，在家属同意情况下尽早行剖宫产手术终止妊娠。有研究指出[6]，剖宫产术后再次妊娠孕妇子宫下段厚度与子宫破裂危险性密切关联，在孕37周时孕妇子宫下段的厚度在3.0 mm以上时子宫破裂风险较低，子宫破裂风险不高于1.0%。此外，子宫下段的切口方向也是子宫破裂的危险因素，子宫下段纵切口的破裂风险明显高过横切口，因此建议子宫下段纵切口的瘢痕子宫妊娠孕妇应剖宫产终止妊娠。子宫瘢痕破裂的危险因素还包括：羊水过多、多胎以及新生儿重量过大等情况，临床在制定分娩方案时应谨慎对待、综合考量，降低产妇及胎儿不良结局。

本研究结果显示，分娩后两组产妇的总产程时长、产后24 h出血量以及住院时长差异无统计学意义(P>0.05)，剖宫产后再妊娠采用阴道分娩方式对于产妇的临床指标无明显影响，且产后出血、产褥感染以及尿储留发生率方面与第一胎自然分娩的产妇差异无统计学意义(P>0.05)，说明研究组孕妇采取阴道试产的安全性较高，未发生明显产后并发症。

Apgar评分是被临床广泛应用评估新生儿健康状况及对复苏反应的便捷手段，包括肌张力情况、呼吸、反射反应、皮肤颜色、心率等多项指标。本研究结果显示，研究组新生儿1 min、5 minApgar评分与对照组新生儿差异无统计学意义(P>0.05)；此外，两组新生儿的肺炎、颅内出血以及新生儿窒息发生风险差异亦无统计学意义(P>0.05)，可以证明剖宫产后再妊娠孕妇采用阴道分娩的胎儿健康状况与正常分娩无明显差异，其分娩成功率较高，这与相关研究结果较为一致[7]。

综上所述，对于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇，如符合阴道分娩指征可以尝试阴道分娩，但应在分娩前完善评估，做好应急预案，保障母婴安全，降低母婴不良结局的发生。