朱扬进，马 亮，余燕岚，吴欣蔚，陈亚然，陈 斌

(1.浙江省武义县第一人民医院泌尿外科，浙江 金华 321200；2.浙江大学邵逸夫医院泌尿外科，浙江 金华 321200)

膀胱过度活动症(OAB)是一种下尿路功能障碍的症状综合征，主要是尿急、可伴或不伴急迫性尿失禁，通常伴尿频和夜尿[1]。目前对药物治疗效果不佳的女性难治性膀胱过度活动症采用膀胱逼尿肌注射A型肉毒素治疗，有较明显效果[2]。本研究采用A型肉毒素膀胱逼尿肌注射治疗与采取水扩张+透明质酸钠膀胱灌注治疗，探讨两种治疗方法对女性膀胱过度活动症的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：分析2015年5月～2019年1月我院收治的58例女性难治性膀胱过度活动症患者的临床资料，按患者自愿选择方法分为两组，A组30例年龄(48±3.5)岁，采用A型肉毒素膀胱逼尿肌注射术治疗；B组28例年龄(50±4.2)岁，采取水扩张+透明质酸钠50 ml+利多卡因8 ml膀胱灌注术治疗。两组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2方法：A组所有患者均采用静脉无痛麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入Fr21膀胱镜，使膀胱处于半充盈状态；治疗用肉毒素A(爱尔兰生产)100 U溶于生理盐水20 ml，分20个点，每针1 ml，经内镜注射针分别注射到膀胱三角区(3个点)、膀胱左、右侧壁、顶部各4个点及后壁(5个点)。为了提高注射精准度，我们改进注射方法，对其中的12例将1 ml美兰稀释到20 ml生理盐水中，再抽取1 ml加入肉毒素注射液中作为标记物进行注射(术中注射点为蓝色)，注射后留置导尿管2 d。B组患者第一次在静脉或局部麻醉下先行膀胱镜检查，将膀胱完全充盈5 min以上(有水扩张作用)，排空膀胱注入透明质酸钠50 ml+利多卡因8 ml，保留时间在1 h以上，以后门诊每周灌注1次，4周后改成每个月1次，持续3个月。

1.3观察指标：记录两组患者治疗前后的排尿日记(白天及夜间排尿次数、尿急次数)，症状评分(OABSS)，治疗有效性。随访6个月～1年。

2 结果

2.1两组患者治疗前后症状评分比较：两组患者治疗后OABSS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数治疗前治疗后A组3010.3±2.24.8±1.4①②B组2810.6±1.96.8±1.5①

注：与治疗前比较，①P<0.05；与B组比较，②P>0.05

2.2两组患者治疗前、后排尿日记结果比较:两组患者治疗后排尿日记记录结果优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者治疗有效性比较：两组患者治疗后明显好转率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数白天排尿次数治疗前治疗后夜尿次数治疗前治疗后平均排尿(ml)治疗前治疗后尿急次数治疗前治疗后A组3011.6±2.75.8±1.2①3.2±1.11.3±0.6①152±14.9245±18①5.8±1.42.1±0.7①B组2811.8±2.46.5±1.4①2.9±0.91.8±0.8①153.4±21205±16①6.0±1.3 3.6±0.8①P值 >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：与治疗前相比，①P<0.05

表3 两组患者治疗有效性比较[例(%)]

组别例数明显好转不明显A组3028(93.33)2(6.67)B组2824(85.71)4(14.29)

注：两组间比较：χ2=0.773 1,P>0.05

3 讨论

膀胱过度活动症被定义为尿急，通常伴有尿频和夜尿症，有或没有夜尿症，没有尿路感染或其他明显的病变。这是一种常见病，女性发病率为9%～43%[2]。诊断为OAB的患者应首先接受行为和教育等非药物一线治疗，抗毒菌碱药物如托特罗定等药物为二线治疗，难治性膀胱过度活动症需要实施某种形式的介入治疗作为三线治疗。膀胱壁注射A型肉毒素有较明显的临床效果，与膀胱水扩张及透明质酸钠膀胱灌注治疗均有明显疗效，两者最终疗效差异无统计学意义(P>0.05)。但前者使用后作用时间长(疗效可以持续6～9个月)，但有一定不良反应(主要是术后出现尿潴留)；后者作用时间短需多次灌注，术后基本无不良反应，两者各有优缺点，可根据患者需要选择不同的治疗方法。

关于肉毒素注射剂量问题各家报道不一，大多学者认为注射剂量100 U使患者耐受性最好且可以达到最佳效果，并且这个剂量不良反应小、非常安全，注射50 U则往往达不到治疗效果，注射150 U则术后发生尿潴留风险大大增加[3-4]。关于注射部位，膀胱三角区无论注射与否都是安全有效的。患者生活质量改善与肉毒素注射后症状改善(排尿次数减少、膀胱最大容量增加)有明显的相关性[3]，部分患者需要多次注射，也有部分患者因治疗效果差或反复尿潴留(发生率3.4%～4.0%)需要间歇性导尿而停止治疗，老年患者随着年龄增长更容易发生并发症，原有糖尿病的患者术后更容易发生尿潴留。医用透明质酸钠的主要成分为透明质酸酶，是膀胱氨基葡聚糖层的组成成分，它可以修复膀胱的氨基葡聚糖层缺损[4]，与利多卡因联合使用可以增强局部的麻醉效果，抑制逼尿肌的不稳定收缩。BTX-A在OAB治疗中的最终效果取决于注射质量和操作者的经验，操作看似简单，但有报告无效率高达35%～40%，部分原因可能与术中操作不当有关[5]。为了提高注射效果或注射时更直观，在注射时添加颜色标记物(亚甲蓝)可以提高注射的精准度，简化操作提高疗效[6-9]。本研究也实施12例亚甲蓝稀释后作为标记物注射，直视效果明显，可明显提高注射精确度及注射效果，而亚甲蓝添加后不会改变注射药物的药效活性。