李贵达，陈贵金

(费县人民医院，山东 费县 273400)

终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)的临床治疗多用肾脏替代，腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是ESRD重要的替代治疗手段之一。近年来，因其简单易行方便受到广大患者喜爱。目前，该手术的麻醉方法多采用局部浸润麻醉、硬膜外阻滞麻醉和全身麻醉，但这些麻醉方法均存在一定的缺点[1-3]。超声引导下腹横肌平面阻滞(Ultrasound-guided transverse abdominal muscle block，UTAMB)作为一种影像与神经阻滞相结合的新型技术，目前在腹部手术中获得了广泛应用，并且具有精确定位、安全性高的优点。本研究将UTAMB与咪达唑仑-右美托咪定用于临床，收到显著效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者90例，其中男51例，女39例；年龄16～65岁，平均(32.5±11.8)岁。均为本院肾脏内科收治的ESRD住院患者，均符合手术指征。将90例患者按照随机数字表法分为观察组(40例)、对照一组(29例)和对照组二组(21例)。

1.2麻醉方法

1.2.1观察组 行UTAMB及咪达唑仑-右美托咪定持续镇静。穿刺前准备一次性神经阻滞包、延长管、利多卡因、罗哌卡因、咪达唑仑及右美托咪定。第一步：患者去枕平卧位，常规监护，建立静脉通道，充分暴露腹部。第二步：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg镇静。第三步：行UTAMB，在患者的左肋缘下与腋前线的交点处垂直放置高频线性探头，频率6～13 Hz，使用1%利多卡因局麻后，在超声引导下由内向外进阻滞针，当针尖位于腹横肌平面内后，回抽注射器确认无回血，缓慢注射1%利多卡因和0.375%罗哌卡因的混合液，共20 ml，超声监视下可见到该平面内逐渐形成一个梭形的低回声区，20 min后进行手术。第四步：于手术开始前预给右美托咪定1μg/kg，接着持续以0.04μg/(kg·h)速度泵入右美托咪定，泵入约10 min后停止。观察病人生命体征及疼痛情况。

1.2.2对照组 对照一组：仅行UTAMB。物品器械等准备同观察组。第一步：同观察组。第二步：行UTAMB，方法同观察组。对照二组：第一、二步同观察组，第三步：用1%的利多卡因做逐层浸润麻醉，第四步同观察组。

1.3观察指标 ①平均动脉压(MAP)和心率(HR)：分别于患者入室安静10 min后(T1)、咪达唑仑静推5 min后(T2)、TAP阻滞操作时(T3)、右美托咪定泵入10 min后(T4)、手术开始后5 min(T5)、手术进行20 min后(T6)、手术结束时(T7)进行记录。②手术结束后疼痛指数：采用视觉模拟评分法(VAS)评定，0～3分为优，4～7分为良，7～10分为差。③手术医师舒适度：优，肌松良好，手术刺激轻，腹膜反应几乎没有；良，肌松稍差，手术刺激有，腹膜反应有；差，肌松差，手术刺激较重，手术勉强进行。④变更麻醉发生情况：记录各组变更麻醉的具体例数。

2 结果

2.1三组各时间点MAP情况 除T1外，三组其他时间点MAP比较均有统计学意义，两两比较显示：均以对照一组最高(q=4.08～17.12，P<0.05)；除T4外，观察组与对照二组其他各时间点MAP比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2三组各时间点HR情况 除T1外，三组其他时间点HR比较均有统计学意义，两两比较显示：均以观察组最低(q=4.18～14.78，P<0.05)；对照一组T2、T3、T4高于对照二组(q=3.89～4.91，P<0.05)，其他两组间没有统计学意义(P>0.05)。

2.3手术结束后疼痛指数评分 观察组：优39例，良1例，优良率100%；对照一组：优20例，良8例，差1例，优良率为96.55%；对照二组：优5例，良9例，差7例，优良率为66.67%。三组相比有统计学意义(χ2=20.46，P<0.01)。

2.4手术医师舒适度 观察组：优38例，良2例，优良率100%；对照一组：优18例，良10例，差1例，优良率为96.55%；对照二组：优4例，良10例，差7例，优良率为66.67%。三组相比有统计学意义(χ2=20.46，P<0.01)。

表1 三组各时间点MAP变化

表2 三组各时间点HR情况的比较次/min)

2.5变更麻醉发生情况 观察组没有变更麻醉情况；对照一组共发生1例，发生率为3.45%；对照二组共发生7例，发生率为23.80%。三组相比有统计学意义(χ2=20.46，P<0.01)

3 讨论

PD与血液透析相比，除简单、方便、易行外，还具有良好的清除血中分子毒素作用，且对血流动力学影响小，能更好地保护患者的残留肾功能。PD管的顺利置入是成功进行治疗的前提与基础。UTAMB在PD置管术中麻醉效果较为明确，麻醉维持时间更长，对术中血压影响更小，相关并发症更少。但仍有部分TAP阻滞不理想，术中疼痛、患者舒适度差，必须追加局部麻醉和静脉推注芬太尼等镇痛药物对症处理，甚至极少数患者经上述补救措施不缓解，无奈转为全麻。

咪达唑仑注射或静脉注射后可产生短暂的顺行性记忆缺失，起效快而持续时间短，毒性小，安全范围大。右美托咪定是一种高选择性a2受体激动剂，有镇静催眠抗焦虑等作用，产生没有呼吸抑制的中枢神经镇静作用，还能降低机体的应激反应，稳定血液动力学，多项研究表明右美托咪定还具有一定的肾保护作用、脑保护和心肌保护作用[4]。本研究将咪达唑仑-右美托咪定和UTAMB有机结合在一起，二者贯序配合可起到持续镇静作用，降低PD置管术中的应激反应，缩短运动神经阻滞时间，延长运动与感觉神经阻滞持续时间，改善术中镇静及术后效果，增加患者的满意度。本研究结果表明：观察组血流动力学变化、患者VAS评分及手术医师舒适度明显优于对照组，变更麻醉发生率低于对照组。该法穿刺过程中，超声定位是AMB成功的关键，咪达唑仑及右美托咪定的贯序应用是持续镇静、减少应激的另一关键点，这一过程需要掌握好时间，不宜过早或过晚。

总之，UTAMB伍用咪达唑仑-右美托咪定持续镇静的开展拓宽了麻醉专业的服务范畴，提升了患者及医师舒适度，并为手术医师提供了良好的便利条件。该技术安全、损伤小、效果好，且价格适中，实用性强，适合在县级医院广泛应用。