郭敬宾 陈立桁 李功辉

摘要：“心脏听诊”是《诊断学》乃至《内科学》教学的重点、难点内容。本文拟从课前准备、授课方法以及课后评估三方面对“心脏听诊”的授课经验进行总结，并首次尝试结合病例分析、高端医学模拟人练习及临床实践三方面内容作为理论内容学习的评估与补充，以期为“心脏听诊”教学工作提供一些参考。

关键词：心脏听诊;诊断学;多媒体教学;高端医学模拟人

Abstract："Heart auscultation" is the key and difficult content of the teaching of "Diagnosis" and even "Internal Medicine". This article intends to summarize the teaching experience of "heart auscultation" from the three aspects of pre-class preparation， teaching methods and after-class evaluation， and for the first time tries to combine the three aspects of case analysis， high-end medical simulator practice and clinical practice as the evaluation of theoretical content learning. With the supplement， in order to provide some reference for the teaching work of "heart auscultation".

Key words：Heart auscultation;Diagnostics;Multimedia teaching;High-end medical simulator

“心脏听诊”是《诊断学》教学中的重点、难点内容[1]，对教学工作造成巨大障碍，主要有以下原因：①尽管其中的理论知识可以通过文字、图片等传统形式授课，但往往因为内容繁多，且枯燥乏味，导致难以记忆及掌握。②目前教科书配套的多媒体资料中缺乏完整、典型的音频素材，且每个学生对声音的理解不尽相同，学生难以对该部分内容形成感性認识。③该学习阶段的医学生大多数缺乏临床实践经验，以前从未接触过“心脏听诊”相关的音频信息及其临床意义。因此，本文主要从以下3个方面内容进行阐述：①如何制定授课计划及做好课前准备;②传统模式结合多媒体教学的授课方法;③病例分析、高端医学模拟人练习结合临床实践的评估方法。通过理论知识结合临床实践，以期为“心脏听诊”教学工作提供一些经验。

1课前准备

1.1学生  由于心脏听诊内容繁多，如果学生完全没有预习，在有限的课时内，师生难以高效合作完成教学内容。建议在授课前1周布置预习任务，大学生有较强的自学能力，大多可以通过自学理解本章节中的基本概念、基本原理、基本理论等内容，对该章节内容形成初步的理性认识。因此，教师们并不需要浪费有限的时间及精力进行讲解上述基本内容。

1.2教师  承担《诊断学》教学内容的教师大多同时也充当临床医生的角色，当教师接受教学任务时，授课的内容可能并不一定都是平时临床工作中最熟悉的内容。另外，医学知识日新月异，教师以前的知识对于教学来说可能已经过时。再者，某些教师在临床工作中可能并未能完全达到最新教材或指南推荐的操作规范。上述原因均有可能影响授课质量，对学生造成不良的影响。因此，教师需要花费大量的时间、精力准备最新的教学内容：①严格按照教学大纲和教科书的规范要求备课;②建议在互联网中获取最新的相关知识，充实、更新固有的知识;③虚心请教身边的教职员工，获取教学经验。

1.3多媒体  教师除了自身掌握丰富的医学知识，还需同时具备将知识教授给学生的能力。多媒体是一座搭建在老师和学生之间用于知识传输的重要桥梁，一套高质量的幻灯片会使教师授课时取得事半功倍的效果。但是在授课前，需要教师花精力和时间去准备多媒体课件：①把理论知识在幻灯片中进行提炼、梳理，通过简单的几个词、一张图片、一小段动画，引导学生联系其背后复杂的理论架构。②必须把典型的音频素材穿插其中，让学生通过感性认识分辨、记忆心脏听诊过程中可能出现的各种声音，而不是通过枯燥乏味的文字描述。音频素材来源广泛，除了既往教学使用过的多媒体，还需要在互联网上、其他的参考书附送的含有音频素材的媒体等途径不断补充、更新。最后通过软件剪接，放到幻灯片适当的位置中。③在基本理论的讲解中插入音频素材，同时需要联系其背后隐藏的临床意义，所以建议穿插典型、简要的临床病例，使理论知识、声音以及临床意义充分结合。

2授课方法

2.1梳理理论知识  理论是每一门学科的基础，“心脏听诊”也不例外。尽管学生在课前已预习本章节内容，但由于该部分理论知识繁杂，容易相互混淆，且各知识点之间没有形成联系，因此对于预习阶段学习的内容，学生们记忆并不牢固，需要教师在课堂上对理论性的内容进行梳理、提炼，并形成联系，提高记忆效率。可通过以下几方面进行：①引导学生复习涉及本章节的相关解剖学、生理学等基础学科内容。②结合多媒体演示关键的文字、图片、动画、声音等，从声音产生的机制、部位、时期、性质四方面入手，使学生掌握该声音或杂音的相关基础理论知识。③引导学生推理其背后的临床意义，同时采用适当的临床案例结合说明。

2.2理论与音频素材相结合  理论知识大多可以通过学生课前预习、课堂中教师的梳理以及课后复习，学生大多相对容易掌握。但“声音”内容本身较为抽象，教师难以通过单纯的文字描述、语言讲解让学生理解相关“声音”，况且学生们几乎都是缺乏临床工作经验，大多数是没有接触过相关的“声音”，这也是该章节教学的难点，恰恰也是重点。所以，在基础理论知识的支撑下，们在课件的相应的内容及合适的时机，通过播放音频，让学生在课堂上充分形成感性认识[2]，结合前期学习形成的理性认识，从而有效掌握本章节内容。

2.3充分给予学生消化、吸收的时间  课堂上的时间十分短暂，教师只能在有限的时间里充当引导学生、梳理知识的角色。考虑到每个学生对知识的理解、接受、记忆能力不尽相同，需要给予学生对授课内容消化、吸收的时间。①需要让学生充分了解本次授课的目的、需要掌握的内容以及理论知识与临床实践的联系。②教授学习经验与方法，结合临床病例，帮助学生提高学习兴趣和效率。③建议将含有大量图片、动画以及音频等多媒体素材的幻灯片留给学生，作为教科书的有效补充。④与学生进行交流，及时反馈、解决教学问题。

3课后评估

授课结束并不意味教学任务圆满完成，还需要在上述教学内容的基础上评估教学效果、总结教学经验、提高教学水平，使学生将掌握的知识融会贯通并应用于临床工作。

3.1病例分析  病例分析学习法即在教学过程中，根据教学内容选取典型案例，围绕案例设计并提出一系列彼此相关又具有发散性特点的问题，以这些问题为基础开展教学[3]。①准备工作：收集临床病例，并根据教学目的予以整理，突出教学重点。病例尽可能典型，如受到时间、条件限制，不甚典型的病例可以于后期略加修改，使其尽量贴近教学内容。②呈现形式：病例主要以幻灯片的形式进行展示，以文字、图片、声音的形式呈现给学生。幻灯片内容主要包括患者主诉、现病史及简要的体格检查，其中体格检查中“心脏听诊”主要以音频形式呈现。③优点：易于准备及执行，几乎不受场地、教具等客观条件限制。内容源于临床，且可变化多端，可以根据教学内容进行调整，既符合临床实践需要，也能较好训练学生临床思维。可以同时与多名学生相互交流，教学气氛活跃。④缺点：缺乏实战感：幻燈片呈现的内容大部分均为老师直接给予的信息，并非通过学生自己的感官进行获取，缺乏真正临床实践的感觉。典型的临床病例有限，需要针对教学内容对病例进行加工、补充。如幻灯片中音频的内容不一定来源于患者本人，可通过结合前期理论授课幻灯片中的音频或来自互联网上的素材进行补充。

3.2医学高端模拟人练习  医学高端模拟人是指基于智能模拟技术的仿真人，能模拟疾病的异常体征和各种病理生理指标的变化，甚至能实现“医患”的互动交流，更贴近临床实际工作[4]。研究表明[5]，使用医学模拟人辅助教学有助于提高学生的实践操作技能。①准备工作：在正式开展医学高端模拟人练习前应作以下充分准备：根据教学目的，编写临床病例脚本;根据临床脚本，使用特定软件编写可供医学模拟人识别的程序;试运行编写的程序是否流畅，是否达到预设的教学效果。②呈现形式：老师设置题干，如现处于何种临床情景，或该患者的某种背景资料，或仅为一主诉等。学生自行采集临床资料，正式启动模拟系统后，学生在模拟人身上，通过问诊、体格检查，获取完整临床信息。作为“心脏听诊”涉及的内容均已预先在连接模拟人的系统当中进行编程，学生需要用听诊器于合适的听诊部位才能获取相应的声音信息。学生整理采集所得的临床资料并综合分析，提出需要进行的辅助检查及阅读辅助检查结果，最后作出判断及给予相应的处理。③优点：更加贴近临床实践，有利于理论知识的整合及临床实际应用。病例典型且多样，可根据教学目的更改脚本及编写程序，且可以在训练过程中随时调整各种参数，训练学生临床应变能力。学生真正参与临床实践前的高效演习，有助于培养医学生独立的临床思维能力、实践技能以及提高团队协作精神。④缺点：对场地、设备要求较高：硬件费用较高昂，且需要专人管理。另外，脚本及程序的编写需要花费较多的时间与精力。医学模拟人虽然作为目前高端的医学教学工具，但其毕竟不是真正患者，某些指标、参数、反应不能完全模拟真实患者，仍需结合真正的临床实践。

3.3临床实践  临床实践是医学生学习医学知识的出发点和落脚点，所有知识应该服务于临床工作。临床实践有效检验教学效果，可以帮助学生进一步复习理论知识，使知识得以更好整合和巩固[6]。①准备工作：教师大多同时具备临床医生的身份，方便在临床工作中积累典型的临床病例，为学生的临床见习、实习提供更好资源。②呈现形式：可根据学生学习深入程度，分两阶段进行。第一阶段即临床见习阶段，老师向学生简单介绍患者的基本临床资料，包括主诉、简要的现病史，然后让学生在患者身上进行听诊，让学生描述听诊过程中发现的情况。最后老师从旁进行讲解，本次重点讲解的内容应为如何规范地进行心脏听诊，以及心脏听诊的技巧，将教科书上的理论知识结合患者的临床资料进行梳理，然后再让学生再次听诊，加深印象。第二阶段为临床实习阶段，与第一阶段不同的是，让学生从接诊患者开始，根据自身掌握的知识采集现病史并归纳出主诉，随后进行针对性查体，自行确定查体内容，然后归纳、总结自行采集临床资料的特点并对该患者的诊断及病情进行初步判断。该阶段使学生通过自身提升对理论知识的掌握水平以及增强理论联系实际运用的能力，同时训练临床思维及逻辑推理能力。③优点：该模式练习对象为真实的患者，为完全真实的临床场景;可以综合评估学生对理论知识的掌握能力以及理论与实践的整合能力，一定程度上形成良好的临床思维以及临床实际工作中处理问题的能力;有助于形成爱伤意识及培养人文关怀[7];具有强烈的实战感觉，为学生日后临床工作积累宝贵经验。缺点：典型的临床病例数量有限，且相对典型;需要结合考虑患者病情轻重、语言（或方言）、理解能力、表达能力、个人意愿等方面是否适合临床教学;受制于授课环境，较容易出现患者病情变化、急诊手术等突发状况而影响授课质量。

4总结

“心脏听诊”作为《诊断学》授课的难点与重点内容，单纯依靠语言、文字、图片等传统的授课形式难以取得良好的教学效果。随着多媒体及医学模拟技术的进步，可以在传统授课的形式上增加音频、视频等多媒体素材，有条件者更可借助高端医学模拟技术，进一步提升授课质量。但无论教学手段如何先进，充分的课前准备，高质量的课堂教授以及科学的课后评估手段，均为临床教学工作中取得成功的关键要素。

参考文献：

[1]王贵松，高炜.心脏听诊教学中存在的问题及其对策[J].中华医学教育杂志，2012，32（5）：757-759.

[2]Ostfeld RJ，Goldberg YH，Janis G，et al.Cardiac auscultatory training among third year medical students during their medicine clerkship[J].Int J Cardiol，2010，144（1）：147-149.

[3]庞勇，李瑞婷，左友波.病例分析教学法在麻醉教学中的应用效果观察[J].中国继续医学教育，2019（28）：23-25.

[4]陈群，陆佩蓓.高端智能模拟人在现代医学教育中的应用现状及发展设想[J].中国医学教育技术，2014，28（4）：416-419.

[5]文娟，蒋卫红，唐晓鸿，等.医学模拟教学在心脏听诊教学中的应用现状[J].教育教学论坛，2016（19）：187-188.

[6]江淑芬，王珂，姜一农，等.医学临床实践教学的现状与对策[J].医学与哲学，2015（2）：95-97.

[7]陶媛.当代大学生思想政治教育人文关怀的缺失及对策[J].数码设计（下），2019（11）：346.

收稿日期：2020-01-20;修回日期：2020-02-22

编辑/钱洪飞