刘方超 赵 阳 卞洪谅

近年我国老年自发性气胸的发病率逐年增加，这类老年患者往往有慢性阻塞性肺疾病病史，发病因素较多，初期症状不典型，可存在较大误诊率。在某些诱发因素下，老年自发性气胸发病初期就可表现为危重病情，快速进展为呼吸衰竭，严重者可导致休克性死亡，是胸外科的急症之一[1]。为总结老年自发性气胸的临床特点，探讨最合适的治疗方法，本文回顾性分析2016年1月至2018年12月我科诊治的30例老年自发性气胸的临床资料，现总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 选取老年气胸患者30例，其中男性患者28例，女性患者2例，年龄65～82岁，平均年龄(70.1±3.1)岁，均有慢性阻塞性肺疾病病史，大部分患者有不同程度的心脑血管病史，所有患者都有20年以上的吸烟史。评估患者的状态素质均不能耐受胸腔镜或开胸手术。

1.2 发病因素 主要为剧烈咳嗽、打喷嚏、大便用力等引起，具体分布如表1所示。其中，首次发病者26例，二次发病者3例，三次发病者1例。

1.3 临床表现 30例患者中，25例为急性发病者，主要表现为突发胸痛、呼吸困难、喘憋等，其中胸痛12例，活动后呼吸困难、喘憋13例，胸痛、呼吸困难等不能缓解，严重者出现意识淡漠、休克等表现；5例呈缓慢进展，初始为胸闷、气短可耐受，后进展为活动后不可耐受，直至出现严重喘憋、呼吸困难。全部患者入院行血气分析、心电图、心肌三项检查，其中呼吸衰竭10例，心电图异常10例，心肌肌钙蛋白异常7例。发病到入院时间，小于6小时5例，6～18小时10例，18～24小时10例，大于24小时5例。

表1 发病因素

1.4 影像学表现 胸部X线片或胸部CT检查结果，气胸侧肺组织完全压缩18例，肺组织未完全压缩、部分肺组织与壁层胸膜粘连、局限性气胸12例。肺组织压缩程度<20%8例，压缩程度20%～50%10例，压缩程度>50%12例。气胸侧肺组织复张后的CT检查均表现为肺气肿、伴有大小不等的肺大疱，伴有陈旧性结核灶12例。

1.5 治疗方法 患者入院后均行胸腔闭式引流术，引流管均选择28号或32号硅胶管，同时给予吸氧、抗炎、化痰、雾化等对症治疗，对于合并急性哮喘发作的患者给予平喘等对症治疗。引流前后对比血氧饱和度，大部分患者术后血氧饱和度明显改善，对于合并有高血压、糖尿病、冠心病等患者要积极治疗相关疾病。

2.结果

28例患者气胸治愈，2例因严重感染或呼吸衰竭死亡。患者中有22例出现不同程度的皮下气肿，其中10例予特殊处理，11例更换负压引流桶，并给予10～16mmHg压力持续负压引流，1例给予负压吸引，皮下气肿未缓解反而加重。复查胸部CT肺组织未完全复张，给予患者2路胸引管引流，并持续负压引流，患者皮下气肿明显缓解。3例患者持续漏气，胸腔内注入粘连剂，肺复张可。引流管拔出指征：用力咳嗽72小时,无气体逸出情况，胸片检查肺复张良好；对于引流后肺组织复张80%～90%者患者拔管，用力咳嗽时引流桶内无气体逸出，夹毕引流管24小时，复查胸片，肺复张如前，开放引流管无气体逸出，拔出引流管。

3.讨论

自发性气胸的发病机制，通常认为由肺大疱破裂所致。老年自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病最常见的并发症之一，慢阻肺患者支气管黏膜组织长时间充血水肿导致纤维增生，致使支气管平滑肌和弹力纤维遭到破坏，肺组织充气过度，膨胀弹性减弱，肺泡壁变薄，肺泡腔破裂融合，破裂形成肺大疱，在呼吸道感染、剧烈咳嗽、突然用力活动等胸腔压力急骤升高时，肺大疱破裂而形成气胸[2]。对于突发持续性胸痛为早期表现的老年患者易出现误诊，可能以心肌梗死于心血管科治疗。对于有慢性阻塞性肺疾病病史的老年患者，以该症状就诊时，要尽早行胸部X线片检查，以除外气胸[3]。

自发性气胸老年患者大部分有慢性阻塞性肺部疾病病史，患者的肺功能较差，处于低肺功能状态下生活，当出现气胸量较少时，表现为可耐受的胸闷、气短，患者一般不选择就医。此类患者就医时表现为喘憋明显、发绀、呼吸衰竭、意识淡漠、休克等，在有影像学诊断的基础上应立即给予胸腔闭式引流术等治疗[4]，不能以肺组织压缩程度来决定是否给予胸腔闭式引流。当出现自发性气胸时，呼吸困难的症状与肺组织压缩程度缺乏一致症状，有些患者肺组织压缩小于20%时就表现为严重的呼吸困难，这类患者多以张力性气胸为主，可导致纵隔移位，影响循环功能，如血流动力等，甚危及患者生命。

但对于基础病较多、肺组织多发肺大疱等不能耐受手术者，胸腔闭式引流就变得尤为重要。胸腔闭式引流术的切口位置及引流管粗细的选择尤为关键[5]。对于气胸量较多、肺组织呈完全塌陷状态者，选择侧胸壁腋前线与腋中线之间的3肋或4肋间，此处肌肉组织较少，术后引流管处于侧胸壁与上肢之间，对于患者的生活质量影响较少。对于局限性气胸患者，行胸腔闭式引流术前应先行胸部CT检查，因为此类患者肺组织与壁层胸膜粘连，胸部CT有助于判断引流管的位置，避免伤到粘连的肺组织，造成出血。引流管一般采用28或32号硅胶管，老年气胸合并慢性阻塞性肺疾病患者肺组织的质量及较差，肺大疱破裂，裂口不易愈合，造成肺组织长时间持续漏气，引流管型号偏大有助于胸腔内气体快速引流，有助于肺组织复张[6]。胸腔闭式引流术后24小时内需复查胸片或胸部CT，以判断引流管的位置，若引流管位置不够理想，需及时调整。老年患者皮肤松弛，易出现皮下气肿，气肿量不多时可给予保守治疗，皮下气肿量多及面积大者必要时可行多路胸腔闭式引流。引流桶连接负压引流装置给予持续负压引流，对于持续性漏气时间大于1周或多次复发者给予胸腔注射50%葡糖糖注射液、红霉素等粘连剂，形成无菌性炎症，促进脏壁层胸膜的粘连[7]。原则上保证胸腔气体量的快速引流，促进肺组织复张。在引流气胸时，要注意防治复张性肺水肿。对于胸腔引流管置入时间大于1周者，需定期检查引流管切口是否漏气。对于常年患有慢性阻塞性肺疾病的患者，其体质较弱，体重指数一般较常人低，在治疗疾病的同时要改善患者的营养状态[8]，白蛋白严重偏低的患者要给予纠正。

综上所述，自发性气胸老年患者的早期诊断尤为关键，特别是有慢性阻塞性肺疾病病史的患者，出现突发性胸痛、胸闷等症状时，需尽早行胸部X线片检查，防止误诊或漏诊。诊断明确后要及时给予胸腔气体引流，缓解症状，改善患者的生活质量。