黄 珂 石守森 张艳芳※

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,2型糖尿病)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常见的类型。2型糖尿病性微血管病变作为2型糖尿病最常见的慢性并发症之一，其一旦发生往往难以逆转，严重影响患者生活质量，同时极大增加了患者及其家庭的经济负担，因此对于2型糖尿病微血管病变的早期预防极为重要。老年人作为糖尿病患病率较高人群，延缓糖尿病并发症进展对于改善其生活质量及预后、提高生存率显得尤为重要。本研究旨在探讨老年2型糖尿病微血管病变相关危险因素，为老年2型糖尿病性微血管病变的发生发展提供一定临床参考依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年6月至2018年4月在郑州大学附属洛阳中心医院内分泌科住院的2型糖尿病患者共1231例，根据纳入及排除标准，共有520例2型糖尿病者被纳入研究。根据有无2型糖尿病性微血管病变将受试者分为有微血管病变组和无微血管病变组，录入其一般情况、相关血液学指标及并发症情况。纳入标准：所有研究对象符合美国糖尿病学会(ADA)2016版《糖尿病医学诊疗标准》2型糖尿病的诊断[1]。排除标准：①1型糖尿病；②存在急性糖尿病并发症，如：糖尿病酮症酸中毒，高渗性高血糖状态，乳酸酸中毒等；③妊娠糖尿病；④其他特殊类型糖尿病；⑤合并严重感染；⑥严重心、肝、肾功能不全；⑦恶性肿瘤；⑧原发性、继发性肾脏病及肾结石；⑨近期外伤、手术者(6个月内)；⑩临床资料不全者；年龄<60岁。根据纳入及排除标准，520例老年2型糖尿病者被纳入研究。该研究得到郑州大学附属洛阳中心医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)诊断标准：由眼科专业医师用眼底照相机做散瞳眼底照相，并由至少两位专业人员进行阅片；诊断标准需符合2002年由美国眼科学会统一的国际临床糖尿病性视网膜病变严重程度分级标准。糖尿病性肾病(Diabetic kidney disease,DKD)诊断标准：血糖控制逐渐平稳留晨尿，根据尿微量白蛋白肌酐比(urinary albumin excretion,ACR)≥30mg/g，需排除发热、顽固性高血压、剧烈运动、充血性心力衰竭、尿路感染等其他影响因素[2]。糖尿病性周围神经病(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)诊断标准：温度觉、振动觉异常，踝反射消失，压力觉异常，经神经电生理证实有神经传导速度减慢，并排除其他原因引起的神经病变[3]。高血压病诊断标准：根据欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会标准[4]。吸烟定义为既往有吸烟史和(或)目前吸烟的患者。饮酒定义为既往有饮酒史和(或)目前饮酒的患者。2型糖尿病微血管病变被定义为：患者无论发生DR、DKD或者DPN中的任何一种均定义为2型糖尿病微血管病变。

1.3 方法 收集患者年龄、性别、高血压史、吸烟史、饮酒史、糖尿病病程、家族史、高血压史等一般情况，糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等生化指标以及相关并发症情况。其中，所有静脉采血相关指标要求受试者均至少禁食8小时，于次日清晨空腹采集。应用高效液相法检测HbA1c(MQ-6000糖化血红蛋白分析仪，华臣，上海)，葡萄糖氧化酶法测定TC、TG、HDL-C、LDL-C(日立7600全自动生化分析仪，日立，日本)。

2.结果

2.1 一般情况 根据纳入及排除标准，共有520例老年2型糖尿病患者被纳入研究。根据有无2型糖尿病性微血管病变将受试者分为微血管病变组和无微血管病变组，其中微血管病变组男性142例，女性164例，无微血管病变组男性130例，女性84例，研究者各临床特征如表1所示。

表1 各临床特征及相关并发症分布特点

注：HbA1c：糖化血红蛋白；Cr：肌酐；BUN：尿素氮；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；P<0.05差异有统计学意义。

2.2 各临床特征及相关并发症分布特点 结果显示：与无微血管病变组相比，微血管病变组有更高的女性患病率(53.6%)(P=0.001)，年龄更大(P=0.000)，糖尿病病程更长(P=0.000)，更高的HbA1c(P=0.008)、TG(P=0.000)、LDL-C值(P=0.012)，吸烟(P=0.005)、高血压病(P=0.000)的发生率更高，即性别、年龄、糖尿病病程、HbA1c、吸烟史、TG、LDL-C、高血压病差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.3 多因素Logistic分析 将单因素分析中有统计学意义的相关指标，包括性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史、HbA1c、TG、LDL-C、高血压病纳入多因素Logistic分析模型中，结果显示糖尿病病程、HbA1c、TG、LDL-C差异有统计学意义(P<0.05)，即老年2型糖尿病微血管病变与糖尿病病程(OR=1.063，95% CI 1.030～1.096，P=0.000),HbA1c(OR=1.086，95% CI 1.037～1.124，P=0.013),TG(OR=1.152，95% CI 1.046～1.267，P=0.005),LDL-C(OR=1.218，95% CI 1.024～1.610，P=0.028)风险增加相关，详见表2。

表2 多因素logistic回归分析

注：P<0.05为差异有统计学意义。

3.讨论

2型糖尿病性微血管病变是2型糖尿病最常见的慢性并发症之一,其包括DR、DKD以及DPN。主要典型改变为微血管基底膜增厚和血管壁的滤过屏障功能受损[5]。长期高糖毒性环境下可导致蛋白质非酶糖基化，从而引起微血管壁的病理变化，诱发DR和DKD。HbA1c作为2型糖尿病重要的血糖控制指标，对于预测2型糖尿病性微血管病变的发生发展具有重要价值。我们的研究结果表明，在单因素分析中，性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史、HbA1c、TG、LDL-C、高血压病差异有统计学意义(P<0.05)。将单因素中差异有统计学意义的指标放入多因素回归模型中，显示：糖尿病病程、HbA1c、TG、LDL-C为老年2型糖尿病微血管病变的危险因素，即上述相关指标可作为2型糖尿病性微血管病变的独立危险因素预测其发生发展。宁光等人[6]的一项横断面研究共纳入992例2型糖尿病者，并对其进行无散瞳眼底照相检查，从而得出糖尿病病程、HbA1c均为DR的独立危险因素。黄珂[5]等人在一项关于经皮氧分压与2型糖尿病性微血管病变的相关性研究时发现:HbA1c、糖尿病病程、吸烟史均为糖尿病微血管病变的危险因素。YAU等人[7]共纳入22896名糖尿病者，对其进行DR和威胁视力的糖尿病视网膜病变(VTDR)的全球患病率和主要危险因素分析，结果得出：糖尿病病程越长、血糖控制欠佳(主要反映因素为HbA1c)以及血压控制不良(表现为高血压)均与DR发生发展显著相关。此外亦有研究显示，脂代谢紊乱与糖尿病微血管病变相关[8]，这些均与我们的研究结果相一致。而对于高血压病这项指标在单因素分析中差异有统计学意义，但放入多因素Logistic分析中差异无统计学意义，我们认为可能与受试者来源均为我科住院的老年患者，大多数病情相对较重等因素相关。

当然我们的研究也存在一定局限性。首先，该研究为回顾性研究，受试者均是来自住院的老年患者，数量相对有限，病情相对较重；此外，对于1型糖尿病性微血管病变的相关危险因素未进行探讨，这也是今后临床工作中的研究热点之一。

我们的研究得出：糖尿病病程、HbA1c、TG、LDL-C为老年2型糖尿病微血管病变的危险因素，即上述因素可作为独立危险因素来预测老年2型糖尿病性微血管病变的发生发展，对于临床工作具有重要意义。当然我们也需要注意的是，对于老年2型糖尿病性微血管病变相关危险因素分析仍需更大规模的前瞻性研究加以证实。