随着腹腔镜和双吻合器的应用，保留肛门的直肠癌低位前切除和超低位前切除得到广泛开展，直肠癌病人行根治性手术的同时要求保留肛门的愿望愈发强烈，但术后并发症随之发生，如吻合口狭窄(AS)、吻合口漏、吻合口出血、直肠阴道瘘等。直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)术后AS降低了保肛术后病人的生活质量，轻者排便不畅、便频，重者发生肠梗阻甚至威胁生命，对此必须引起足够的重视[1]。AS定义为：(1)吻合口肠壁增厚、瘢痕狭窄长度>1 cm、且直径为12 mm的结肠镜不能通过的吻合口；(2)常伴有排气、排粪时左侧腹部胀痛、排粪次数增多、粪便变细和排粪困难等症状；(3)肛门指诊、结肠镜、经肛门造影和直肠磁共振等提示吻合口狭窄[2-3]。AS发生率为2.5%～19%[1]。我们对直肠癌TME术后AS进行分类诊治，取得满意疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2011年～2018年我院收治的512例直肠癌TME术后AS病人 30例，发生率为5.9%，男21 例，女9 例，年龄26～84岁，平均年龄(61.5±14.5)岁。术前均行电子结肠镜检查病理活检确诊为直肠腺癌，肿瘤直径(3.7±1.69)cm，肿瘤远端距肛缘距离(7.2±2.2)cm。根据术后病理进行TNM 临床分期：Ⅱ期14例、Ⅲ期14例，Ⅳ2例。11例行长疗程新辅助放化疗。全组病人均行TME，其中腹腔镜辅助下12例，常规开腹手术18例；术中行乙状结肠-直肠吻合术21例，乙状结肠-肛管吻合术9例；同时行回肠保护性造口术11例，横结肠保护性造口术3例，吻和口距肛缘距离(3.6±2.9)cm。1例术后5天出现盆腔感染，术后2天出现切口感染；2例术后7～8天出现吻合口漏，行回肠保护性造口术；1例术后出现肠梗阻，经保守治疗好转。直肠或肛管吻合口狭窄时间4～60个月，平均(18.6±15.2)个月，主要临床表现为排便困难、肛门疼痛或坠胀，伴腹痛、腹胀。行腹腔螺旋CT、电子结肠镜或钡灌肠检查均明确诊断，证实吻合口直径均<12 mm，吻合口狭窄环直径(1.0±0.1)cm。见表1。

表1 30例吻合口狭窄病人临床病理特征[例(%)]

二、方法

TME术后AS病人30例，行乙状结肠-直肠吻合术21例，乙状结肠-肛管吻合术9例；同时行回肠保护性造口术11例，横结肠保护性造口术3例，AS时间4～60个月，平均(18.6±15.2)个月。根据AS特点，其中20例行吻合口狭窄环切开术，6例行吻合口狭窄扩张术，3 例行经肛门直肠吻合口狭窄环切除、横结肠双腔造口术，1例因肠梗阻初始选择置入裸支架缓解梗阻，支架取出再次出现狭窄，后行乙状结肠单腔造口术。

采用电话、门诊或者住院方式进行随访，30例病人均获得随访，均无再狭窄发生，无排便困难，术后2年内每3个月复查1次直肠指检、血清癌胚抗原(CEA)、血糖类蛋白(CA19-9)、胸部X线片、腹部超声；2年后每6个月复查1次，至术后5年。术后每年复查1次结肠镜、胸腹盆增强CT。

结 果

30例AS病人经治疗后症状均得到明显缓解。20例吻合口狭窄环切开术及6例行吻合口狭窄扩张术病人术后每天经肛门行人工吻合口扩肛2～3次，每次3～5分钟，复查肠镜均未见再次狭窄。3例行经肛门直肠吻合口狭窄环切除、横结肠双腔造口术后3～6个月内还纳肠造口，均能排除稀便。1例因肠梗阻初始选择置入裸支架缓解梗阻，1个月后因支架取出再次出现狭窄，后行乙状结肠单腔造口术，术后3个月后行造口还纳术，并行定期手指扩肛治疗，未再出现狭窄表现。

讨 论

AS是直肠癌术后较为常见的并发症，吻合口漏、盆腔感染、新辅助放化疗、近端肠造口等均被认为是AS的高危因素，其根本原因在于吻合口一期愈合失败后的肉芽组织广泛增生和纤维化瘢痕形成。本组资料显示，AS原因包括以下几个方面：(1)保护性肠造口术： 由于保护性肠造口术后吻合口的废用，以及术后没有及时扩肛，本组14例保护性肠造口术后发生吻合口狭窄，其原因可能是吻合口肌肉组织被纤维结缔组织所替代，导致吻合口狭窄[4]。(2)吻合口感染和吻合口漏：本组AS有20例行直肠癌TME术后发生吻合口感染和吻合口漏，造成吻合口周围组织感染坏死，形成慢性炎症，吻合口纤维组织广泛增生。(3)肿瘤复发：包括盆腔肿瘤转移或者吻合口复发，本组1例为肿瘤盆腔复发压迫吻合口。(4)新辅助放化疗：本组11例术前行新辅助放化疗后造成吻合口狭窄。由于放疗导致肠管受到放射性照射，肠管肌纤维变性，纤维组织增生，肠管僵硬、蠕动变弱[5-6]。(5)性别：男性病人发生吻合口狭窄的发生率高于女性，这可能与男性骨盆狭窄、骨盆腔相对较深、术野显露不佳、操作解剖及吻合困难所致[7]。(6)吻合口缺血：传统直肠癌根治术要求在肠系膜下动脉根部予以结扎及全直肠系膜切除，其结果是吻合口的血流低灌注，导致纤维组织增生。我们团队术中裸化肠系膜下动脉，在完全清扫淋巴结的基础上，于直肠上动脉根部离断血管，尽量保留左结肠动脉，可能有利于吻合口血供的维持。(7)肿瘤位置过低：吻合口越接近肛门，直肠游离的范围越大，若吻合口上方结肠保留过短或游离不充分，吻合口有张力加重血运障碍，组织缺氧致纤维组织增生导致吻合口狭窄。同时吻合口越低，发生吻合口漏的可能性越大。吻合口漏发生后，导致盆腔感染； 此时如果行肠造口，又使直肠吻合口处于废用状态，缺少粪便的物理刺激作用，更易造成直肠狭窄[8]。(8)吻合技术影响：直肠癌切除术后吻合口狭窄原因较多，主要包括吻合器型号选择不当、吻合口张力大、吻合口缺血、吻合口肠管厚度，以及直肠内括约肌的痉挛和外括约肌的持续收缩，造成吻合口处于一种持续的收缩状态，极易产生狭窄，吻合口挤压过紧或钉合不全，产生乏氧，导致吻合口纤维组织过度增生，严重时造成直肠黏膜全层割裂，出现黏膜回缩，使其下层直接暴露于肠腔，更易形成瘢痕。

直肠癌病人手术前需具备良好的全身状况，做好肠道准备，这对于减少吻合口瘘的发生具有重要作用。手术技巧方面，吻合口处理满意的标准是吻合口的“空、松、通”，同时确保吻合口血运良好。术中充分游离结肠至脾区降低吻合口张力，尽量选用大号吻合器[9]。乙状结肠系膜切除时注意避免切断边缘动脉弓。对于乙状结肠冗长者，可保留左结肠动脉，以确保吻合口血运。另外在使用直线型切割闭合器时应使切割线在同一平面上。吻合时尽量将两次切割交界处切除。保护性肠造口者吻合口处于废用状态，易引起吻合口狭窄，术后定期行直肠指检并扩张吻合口，可减少吻合口狭窄。

直肠癌病人术后出现AS，首先要排除肿瘤在吻合口局部复发。对较轻的AS，可反复规律的经肛门手指或球囊扩张，效果较好[10-11]。球囊扩张失败或经球囊扩张3次以上仍出现狭窄，可考虑行金属支架置入术，但存在穿孔及移位等风险，且直肠刺激症状明显，适用于中重度狭窄者短期解除肠梗阻[12]。对于多次球囊扩张或支架置入失败的难治性AS，采用内镜下电灼扩张术疗效良好，但存在狭窄复发风险[13]。在上述治疗效果不佳的情况下，手术仍然是直肠癌术后AS治疗的重要方法[3]。大多数低位AS可以经肛手术治疗，对于低位的膜性狭窄，可采取完整切除狭窄组织的方法；对低位长度较短的管状狭窄，采取纵行放射状切开狭窄部位方法[14]。但两者术后均应规律扩张吻合口以保证手术效果。对于位置较高及狭窄长度较长的AS，需要开腹手术。对于梗阻症状严重且一般状况差、无法耐受手术或反复多次处理仍无法缓解的病人，可考虑先行肠造口术。直肠癌术后腹腔粘连严重、结构不清，开腹切除狭窄区容易损伤输尿管等周围组织，导致骶前大出血等严重并发症。尤其是行新辅助放疗的病人，其手术难度及风险高，切勿强行分离、切除吻合口，必要时可由经验丰富的胃肠外科医师行结肠造口术[15]。我们团队收治AS病人狭窄多为管状及弥漫性狭窄，通常不能用手指扩肛或球囊扩张术缓解，故行外科手术治疗。