腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术质控要点

2020-06-19王延磊,戴勇

临床外科杂志 2020年5期

大肠癌发病率呈逐年增高趋势，其发病率位居国内第3位，死亡率居第5位，其中直肠癌约占半数以上[1]。Heald等[2]提出全直肠系膜切除(total mesenrectal excision，TME)的概念，提高了直肠癌的根治效果，已经成为公认的直肠癌手术准则。TME是指直视下在盆腔筋膜脏层和壁层间锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整；肿瘤远端直肠系膜的切除≥5 cm，肠管切除≥2 cm，此外，也应包括血管高位结扎和根部淋巴结清扫。随着腹腔镜直肠癌手术的普及，多学科诊疗模式(multidisciplinary team，MDT)指导下的新辅助放化疗广泛开展，以及膜解剖理念的提出[3-5]，直肠癌手术水平及治疗效果有明显改善，不仅注重根治性，同时也注重功能性。尽管如此，如何真正做好TME手术，如何真正做好TME手术的质控，仍然是临床上极具挑战性的任务。结合我们团队多年的临床经验，现主要从术前、术中及标本质控几个方面作一阐述。

一、TME术前质控

术前质控对于高质量TME手术的实施是不可或缺的，主要包括高分辨率MRI精准评估，以及开展规范的MDT讨论，以指导治疗决策[6]。

1.高分辨率MRI：术前高分辨率MRI检查应成为直肠癌，尤其是中低位直肠癌的常规项目，有助于术前精准分期、判断有无脉管侵犯，环周切缘是否受累，有无癌结节以及系膜、腹股沟和侧方淋巴结转移。

2.MDT讨论：局部进展期直肠癌应常规进行多学科讨论，在NCCN、ESMO、CSCO等指南指导下，由影像科、结直肠外科、放化疗科共同制定个体化治疗方案。其中，结直肠外科占据重要地位，因为能否进行高质量的TME手术会直接影响新辅助放化疗指征的把握。对于TME开展比较成熟的单位，术前放疗指征把控应更加严格，以避免放疗相关并发症的发生。

二、术中质控

1.手术开始“第一刀”：腹腔镜直肠癌手术开始探查完成后，建议先松解乙状结肠外侧粘连，有助于术中显露。“第一刀”从骶骨岬处切开后腹膜，二氧化碳进入间隙后产生气化效应，超声刀或电器械仔细分离，准确进入乙状结肠及直肠后间隙。需要注意该间隙位于腹下神经前筋膜与乙状结肠及直肠固有筋膜之间，如游离过浅则进入系膜内，易导致出血；如游离过深则进入腹下神经前筋膜后方，向下与骶前间隙延续，易导致腹下神经损伤(图1)。该间隙解剖标志前方为直肠上动脉，后方为腹下神经前筋膜。手术过程中避免向盆腔方向过多游离，以免误入歧途，损伤神经，而应该尽早向肠系膜下动脉(IMA)根部游离，因为越靠近根部，该间隙越清晰，有利于正确间隙的确认及错误间隙的及时矫正。

2.IMA/肠系膜下静脉(IMV)处理：进入正确的间隙后，首先向头侧及外侧适当扩展，即左侧Todlt's间隙，有时可显露左侧输尿管；解剖IMA根部，打开其血管鞘，有助于血管的处理。关于IMA高位和低位结扎的问题仍然存在争议[7-10]，目前分为两大阵营。一般认为高位结扎淋巴结清扫更加彻底，有助于降低吻合张力，且操作更加简便，能够节省手术时间；而低位结扎，即保留左结肠动脉(LCA)，有助于增加吻合口血运，降低吻合口漏发生率；这些观点均有待于高级别随机对照研究(RCT)的进一步证实。从膜解剖的角度考虑，高位结扎似乎更加合理，因为高位结扎有助于保持信封结构的完整，保证淋巴结en bloc彻底清扫，而低位结扎势必会破坏系膜的完整性，有可能导致第五转移的发生[11]。综合我们自己的经验及文献报道，我们主张个体化处理。多数情况下建议IMA/IMV高位结扎，并完成No.253淋巴结en bloc清扫(图2)，某些情况下建议进行低位结扎，保留LCA，主要包括：(1)高龄、合并症多，尤其合并糖尿病、动脉粥样硬化等；(2)LCA分支部位靠近根部(一般4 cm以内)；(3)肿瘤分期较早。建议进行血管鞘内解剖，有助于血管的处理，然后完成No.253淋巴结清扫(图3)。肠系膜下静脉离断水平与高位结扎及低位结扎直接相关。高位结扎时离断水平可达空肠起始段左侧，应注意往往有左结肠动脉与之伴行，需一并处理，IMV一般不于胰腺下缘水平离断；低位结扎时一般位于左结肠动脉分支水平。IMA及IMV处理的同时，应随之扩展左Toldt's间隙，且间隙扩展应先于血管处理，解剖层面清晰，有助于保护输尿管，且即使出血也能及时控制。

3.左Toldt's间隙融合筋膜线：IMA/IMV处理完成后，进一步向头侧、外侧扩展左Toldt's间隙，助手保持足够张力，层面准确，钝性锐性游离相结合，此时可见到融合筋膜线，又称左Toldt's筋膜线，前方为结肠固有筋膜，后方为肾前筋膜，即Gerota筋膜，该筋膜线为质控的解剖标志之一(图4)。输尿管及生殖血管位于肾前筋膜后方，在解剖层面准确的情况下，不必予以常规显露，而应该呈现“隔膜见管”“雾里看花”的效果。输尿管完全暴露，反而说明游离过深，层面不准确。因为开始时乙状结肠外侧腹膜已经游离，从内侧可以与外侧游离间隙会师；也可以从内侧置入腔镜纱，转向外侧游离，内外结合彻底游离乙状结肠、降结肠下段及直肠上段。至此上方血管处理及肠管游离的处理完成，转向盆腔方向直肠的游离。

4.直肠后间隙与Waldyer筋膜：直肠上段的游离相对简单，首先游离后方，然后游离直肠侧方系膜至腹膜反折处；而腹膜反折以下直肠的游离为直肠癌TME手术的难点所在，总体上应遵循“先后方，再前方，最后侧方”的顺序进行，当然这个游离顺序也是循环往复、交替进行的。

直肠后间隙位于直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间，与上方的左Toldt's间隙相延续，游离时要求助手保持足够的张力，锐性切开后进入疏松的直肠后间隙，可以见到发丝样结构，俗称为“天使的发丝”；继续向盆底游离，至第四骶骨(S4)平面间隙突然消失，即到达骶骨直肠筋膜(Waldyer Fascia)(图5)，锐性切开该筋膜后可再次见到发丝样结构，从而进入肛提肌上间隙；将该间隙向两侧充分扩展，为侧壁的游离打好基础。

5.直肠前间隙与邓氏筋膜：直肠后方充分游离后，切开两侧帐篷样菲薄的直肠侧方系膜到达盆底，于腹膜反折上方1.0～1.5 cm切开盆底腹膜，即到达邓氏筋膜(Denonvilliers Fascia)前方(图6、7)。也有人主张于腹膜反折处切开，于邓氏筋膜后方游离，以利于保护血管神经束。邓氏筋膜在女性病人可能不太明显，出现率大约20%～30%。于精囊腺根部离断邓氏筋膜，进入直肠前间隙继续向尾侧游离。

6.直肠侧韧带：后方与前方游离完成后，两侧直肠侧韧带清晰可见；直肠侧韧带包含直肠中血管及盆丛发出支配直肠的神经，予以锐性切断，可有效减少出血，避免盆丛损伤(图8、9)。直肠侧韧带的说法其实存在争议，因为并没有坚韧的韧带样结构，按照膜解剖理论称之为直肠侧方系膜或许更为妥当。

7.直肠末端游离：直肠的游离按后、前、两侧顺序的螺旋往复式向下方游离，最后到达直肠末端；其后方的解剖标志为腔隙韧带(Hiatal韧带)(图10)，切断后即进入肛提肌裂孔；两侧游离至肛提肌裂孔时可见到一层膜样结构，池畔等[12]将其命名为“TME终点线”(图11，图12)；前方到达直肠尿道隔或直肠阴道隔。直肠末端已无系膜及脂肪组织覆盖，可以清晰的见到肠壁。为保证足够切缘，有时需要在肛提肌裂孔内继续游离。

8.远端肠管离断及吻合质控：保证足够的远切缘也是TME的重要步骤，肠管远切缘一般要求达到2 cm，系膜游离距离为5 cm。对于低位直肠癌，可以通过直肠指诊或术中肠镜确定肿瘤下缘位置；如果肿瘤位置不能明确，或肿瘤位置太低，无法腔镜下闭合，可以借鉴经肛全直肠系膜切除术(TaTME)和内括约肌切除术(ISR)，由会阴组经肛门离断直肠或肛管，以保证足够的远切缘。肠管离断后检查手术野，盆腔无明显脂肪残留，盆丛、左右腹下神经及腹下神经丛均完整保留。修剪系膜后作辅助切口提出近端肠管，切除肿瘤，确认血运良好后置入合适型号吻合器抵钉座；重新建立气腹，腹腔镜监视下完成无张力吻合，吻合前确定系膜无扭转，肠管在骶前尽量处于平铺状态；必要时游离脾曲降低张力；如行ISR手术或极低位TaTME手术可能需要行手工吻合。吻合完成后常规行充气或美蓝试验测定吻合口是否牢固[15]；情况允许时“狗耳朵”部位可加固缝合；如吻合质量不满意，或者合并多个吻合口漏高危因素，建议行预防性近端肠管造口。

9.标本质控：结合文献报道，TME手术标本质量可以分为A、B、C三级[13-14]。A级为高质量TME，直肠系膜完整，盆脏层筋膜无破损或破损深度<5 mm，标本呈圆柱形；B级为中等质量，直肠系膜较完整，盆脏层筋膜表面存在>5 mm的缺损，未见肠壁肌层，标本呈近圆锥状；C级为较差的TME标本，直肠系膜不完整，缺损较多，可见肠壁肌层，标本呈圆锥状。按照上述手术方法游离，做好每一步质控后，可获得理想的TME手术标本(图13)。

三、实用技巧

为保证TME手术的质量，有些实用技巧也是不可或缺的，其中包括：(1)能量工具灵活应用。腹腔镜直肠癌手术中超声刀为主流器械，但电铲、电凝钩等电器械也有其独有的优点，应结合使用，扬长避短，有利于手术的流畅进行。(2)悬吊-磨刀不误砍柴工。女性病人悬吊子宫，男性病人悬吊膀胱对于低位直肠癌手术均能够改善术野和显露，从而有利于TME手术的实施。(3)鞋带提拉直肠，作用和悬吊一样，尤其对于骨盆狭小的男性病人、系膜质地脆弱，不易提拉，以及助手经验不足等情况下。(4)充分发挥吸引器的作用。游离直肠中下段时，助手灵活应用吸引器可以及时吸烟，清除盆腔积液，保证良好的术野，而且有助于直肠系膜的裸化，应大力提倡。(5)团队配合。默契的团队配合对于保证TME质量也非常重要，应注意培养人员相对固定的手术团队。