随着全直肠系膜切除术(TME)等外科手术的发展及新辅助放化疗方法的不断完善，低位直肠癌病人的生存率得到了明显提高。低位直肠癌诊治的关注点逐渐转向病人肛门功能的保留及生活质量的提高。目前，内括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR)及经肛全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME)是低位直肠癌研究的热点、焦点。

一、ISR

Schiessel等[1]将最初用于治疗炎性肠病的ISR引入直肠癌领域，用于低位直肠癌的治疗，并发展成一种极限保肛术式。近年来，低位直肠癌新辅助放化疗技术的进步和盆底括约肌间隙解剖学的研究进展，进一步推动了ISR在低位直肠癌病人保肛治疗中的运用。ISR本质上是低位直肠癌保肛手术的极致，操作上包括了TME，括约肌间隙的分离，切除部分甚至全部内括约肌，获得足够的下切缘，然后通过结肠肛管吻合重建消化道。根据内括约肌切除范围不同，分为部分ISR、次全ISR及完全ISR。根据游离括约肌间隙的方式不同又分为3种入路，即经腹经肛联合入路、完全经腹入路及完全经肛入路。

临床上根据Rullier提出Bordeaux分型，将低位直肠癌分Ⅰ～Ⅳ型：肛管上型(supra-anal tumor)、近肛管型(juxta-anal tumor)、肛管内型(intra-anal tumor)、经肛管型(trans-anal tumor)。Ⅰ型指肿瘤距肛直肠环上缘>1 cm，可行超低位直肠前切除术，保留全部内括约肌；Ⅱ型指肿瘤距肛直肠环上缘<1 cm，可行部分 ISR；Ⅲ型指肿瘤下缘位于外科肛管内、仅浸润内括约肌，可行完全ISR；Ⅳ型指肿瘤侵犯外括约肌和(或)肛提肌，多需行腹会阴联合切除术(APR)(图1)[2]。

ISR手术适应证如下：(1)cT1-2期或者cT3新辅助治疗后降期者；(2)病理证实为高中分化腺癌或绒毛状腺瘤恶变；(3)肿瘤未浸润肛门外括约肌、肛提肌及远处转移；(4)术前肛门功能评估良好；(5)完成TME游离后，经肛门检查肿瘤下缘距肛直肠环上缘≤1 cm，距齿状线≥1 cm者。目前，对于ISR是否适用于T3期病人仍有争议。在我们中心，所有拟行ISR的病人术前必须完成下列的评估：MRI直肠肿瘤全套、直肠腔内超声、直肠肛管测压及Wexner肛门失禁评分。对于术前发现肛门括约肌功能中重度不良、高龄、合并多种内科疾病(心脑血管及肺部等)及过度肥胖者，不推荐行ISR。

王振军等[3]在国内率先报道了31例肿瘤下缘距齿状线2 cm以内低位直肠癌行ISR的手术疗效，其中18例术前行放化疗，平均随访12个月，29例病人无复发和转移，术后肛门功能恢复较好。在ISR肿瘤安全性方面，最近一项综述归纳了22篇文献共1958例接受ISR的病人资料，90%以上接受ISR手术的病人获得了R0切除(其中腹腔镜R0切除率>95%)[4]。Tsukamoto等[5]利用倾向性匹配评分方法比较ISR与APR治疗未接受术前新辅助放化疗低位直肠癌的长期肿瘤学结果，结果发现，组间5年无复发生存率无显著差异(ISR组为69.9%，APR组为67.9%，P=0.64)；组间3年累计局部复发率亦无显著差异(ISR组为7.3%，APR组为3.9%，P=0.13)。Park等[6]观察了147例局部晚期直肠癌经术前放化疗后行ISR病人的肿瘤学结局。中位随访34个月(8～94个月)，总体3年无病生存率(DFS)和局部复发率分别为64.9%和11.7%。环周切缘受累和ypT期是肿瘤复发的重要预测指标。ypT3病人3年DFS为47.4%，而ypT0-2病人为32.0%(P=0.001)。环周切缘阳性病人的3年DFS为36.5%，而环周切缘阴性病人3年DFS为69.7%(P=0.003)。Huang等[7]分析了初始cT3低位直肠癌接收新辅助放化疗后行部分ISR的101例直肠癌病人资料，中位随访时间39个月，3年内局部复发率为2.5%，3年DFS为80.2%，3年OS为95.3%。新辅助放化疗后行完全经腹内括约肌部分切除术(APISR)对于从初始cT3降级的Ⅱ型低位直肠癌，尤其对在ypN0期或新辅助放化疗后肿瘤直径<2.8 cm的病人可产生满意的中期肿瘤学结局。

ISR术后并发症发生率为4.8%～65%，主要包括吻合口裂开、吻合口漏、吻合口周围盆腔感染、吻合口缺血、吻合口狭窄、外痔水肿、新直肠脱垂及其他并发症等[8-9]。吻合口裂开导致吻合口漏以及盆腔感染是ISR术后严重并发症，由此形成的吻合口及周围盆壁的纤维化瘢痕严重影响术后肛门功能。少数病人甚至由于吻合口并发症导致预防性回肠造口无法还纳。因此，我们建议对新辅助放化疗后行ISR者常规行预防性肠造口。为减少ISR手工吻合后吻合口周围感染及局部裂口的风险，我们中心经过摸索提出以下两点建议供同道们参考：(1)在无张力情况下进行吻合，且手工吻合针距不宜过密；(2)经吻合口置入3～4根剪有多个小侧孔的细输液管延伸至盆腔肛提肌裂孔平面以上，经上述输液管冲洗1周，保持吻合口周围清洁。此法显著降低了传统的经腹放置盆腔引流管引起的肛提肌裂孔平面以下/吻合口周围的积液，从而降低了吻合口周围感染及裂开的几率。对术前曾行新辅助治疗的ISR手术病人，即使做了预防性造口，也要警惕吻合口漏的发生。吻合口局部裂开常出现在术后一周左右，病人肛门部排出较多的异味污浊物，直肠指诊一般即可确诊。吻合口狭窄多由吻合口漏和缺血引起，因此，预防和处理吻合口漏和缺血至关重要。新直肠脱垂多见于完全ISR术后病人，发生原因可能与近端保留结肠过长、肛门功能受损严重及术后出现的排便困难等相关。一般脱垂<5 cm，可通过Delorme手术解决。

ISR术后肛门功能主要与术前肛门功能、是否接受新辅助治疗、ISR手术类型、术后吻合口并发症、手术入路及手术方式(开腹，腹腔镜或机器人)等相关。Zhang等[10]报道了38例未接受新辅助放化疗的ISR病人术后24个月病人的控便功能结果，9例(23.7%)术后排便频次>9次/天，18例(47.3%)为4～8次/天，11例(28.9%)为1～3次/天，73.7%(28/38)病人控便功能良好，Wexner失禁评分≤10分，术后近期内大多数病人的肛门功能是可以接受的。Martin等[11]荟萃分析纳入观察了术后肛门功能的8项研究，共727例病人，中位随访时间为56个月(1～227个月)， 术后排便次数2.7次/天，51.2%病人控便功能良好，29.1%控制稀便能力下降，23.8%控制气体能力下降，18.6%伴有排便急迫感，病人对手术满意度90.8%。Kawada等[12]通过问卷调查了腹腔镜ISR术前、术后6、12和24个月后肛门直肠功能的动态变化。62例ISR病人术后6、12和24个月的Wexner肛门失禁评分显著高于术前，术后24个月的Wexner肛门失禁评分显著低于术后6个月的Wexner评分。Nishigori等[13]对30例低位前切除术和ISR术后排便功能异常超过6个月的病人，进行了6个月的盆底康复治疗。研究结果显示，ISR组病人观察到排便次数和止泻药的使用显著减少，但Wexner评分(WS)和大便失禁严重程度指数(FISI)并没有观察到显着改善。而接受低位前切除病人的腹腔镜组WS和FISI治疗后改善明显。总体上，ISR术后虽存在不同程度控便功能受损，但只有少数病人表现为重度失禁，大多数病人对ISR手术是满意的。

Chi等[14]首先提出APISR概念，并于2015年报道了137例病人APISR术后中期随访结果，其中腹腔镜组89例，开腹组48例，平均随访32.3个月，两组局部复发率、3年无瘤生存率差异无统计学意义。两组病人术后的Wexner肛门评分相似：腹腔镜(LAP) 组为(2.9±4.5)，开腹(OP)组为 (3.1±5.0)，LAP组89.7%、OP组90.1%的病人排便控制良好(P=0.311)。我们研究亦发现与完全ISR组相比，APISR组术后3、6、12个月时的每日排便次数更少，肛门失禁Wexner评分更低。术后12个月无一例因严重肛门失禁(KirwanⅤ级)行永久性造口。APISR组病人术后肛门控便能力较完全ISR组更好[8]。腹腔镜或机器人APISR手术优势主要在于放大视野利于括约肌间隙的外科平面游离与外括约肌及其支配括约肌的神经的保护。腹腔镜APISR必须由腹腔镜TME+盆底外科手术经验丰富且配合默契的专科医师团队实施。熟悉盆底括约肌间隙的解剖是做好APISR的基础，Hiatal韧带后方部分较厚，侧方较薄，一般是先游离两侧括约肌间隙，再进行Hiatal韧带后方部分的离断。助手经肛门伸进直肠腔内指引可减少肠管损伤风险。括约肌间隙游离直至齿线附近，显露前列腺尖部和痔血管。大部分病人可在齿线上方0.5～1.0 cm处以腔镜切缝离断，直肠离断后断端位于肛提肌裂孔平面下(部分ISR手术标志之一)。助手肛门操作：充分扩肛后，肛周缝合4～5针牵开显露肛管，选择合适大小的吻合器(25,26,28,29 mm)；经肛门部分置入吻合器后，剪掉肛周牵引线，在腹腔镜指引下，将耻骨直肠肌充分与吻合器远端肠管分离开，避免吻合器置入时远端肠管断端裂开，吻合完成后吻合口在唇状的耻骨直肠肌的远端，经肛门观察吻合口位于齿状线或稍上方(部分ISR手术标志之二)，必要时可加固吻合口。对于不能确保足够安全下切缘病人，可采取如下方法：(1)联合经肛门入路，根据肿瘤方位直视下做适形切除(尽可能保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁和齿状线)后吻合；(2)将直肠外翻拖出肛门外，适形切除吻合(手工或25 mm吻合器)，括约肌间隙游离尤其是Hiatal韧带后方相对肥厚部分的离断使肠管外翻更容易；(3)对于困难骨盆病人括约肌间隙游离存在困难，TaTME手术是更好的选择。

二、TaTME

Sylla等[15]报道了第一例TaTME的临床病例。将单孔腹腔镜通道置入肛管，充气后由下至上、逆向操作的经肛门完成TME手术。TaTME手术起源于解决“困难骨盆”直肠癌病人的手术问题，故其开展初期主要手术适应证为肥胖、骨盆狭窄、前列腺增生、BMI>30 kg/m2、肿瘤巨大、新辅助放疗引起的组织平面受影响和下切缘难以识别的病人[16]。TaTME可直视下确定下切缘，良好的经肛盆腔充气操作空间及放大的腔镜视野，有利于盆腔的精细解剖，从而获得安全足够的下切缘和更低的环周切缘阳性率，并增加保肛率。目前，临床应用更多的是腹腔镜辅助TaTME手术，经腹或经肛操作可先后进行，亦可同时进行。在国际TaTME登记研究协作组报道的720例TaTME病人中，手术切除标本质量评估直肠系膜完整或接近完整切除率为96%，环周切缘阳性率为2.4%，标本下切缘阳性率为0.3%，表明TaTME可获得高质量手术标本[17]。

目前关于TaTME的适应证缺乏标准化，似有逐渐扩大之趋势。大多数共识或指南建议对中低位和“困难骨盆”T1-3期直肠癌采用TaTME手术[16]。COLOR Ⅲ研究(比较TaTME与腹腔镜TME手术治疗中低位直肠癌疗效)方案中将肿瘤环周切缘距盆筋膜<1 mm的临床T3、所有新辅助治疗前分期为T4肿瘤排除在外[18]。对于超低位及部分低位直肠癌病人，TaTME常需与ISR联合进行。我们认为应该以解决临床问题为导向，合理地运用TaTME技术，甄别筛选出真正需要做该手术的直肠癌病人，绝大多数高位直肠癌能通过腹腔镜技术顺利、高质量地完成而不需选择TaTME。此外，我们强调术前MRI精确评估环周切缘与括约肌间间隙未受累至关重要。

TaTME是一种相对复杂的手术，部分外科医生并不熟悉经肛入路的解剖识别，以及操作器械平台的不便利等因素造成了该技术有比较艰难的学习曲线。部分外科医生对TaTME的热情被一些严重并发症和技术难度所冲淡。为此，《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南(2019版)》推荐：在开展TaTME手术临床实践之前，参加TaTME结构化培训非常必要[19]。目前，国内外相继成立了多个TaTME结构化培训中心。2018年4月起，我国建立了首个TaTME结构化培训基地。这种结构化培训可帮助术者顺利地渡过TaTME学习曲线[19]。去年一篇来自挪威的报道引起了国内外的广泛关注：110例病人TaTME术后中位随访11个月，高达9.5%出现局部复发，且复发特点表现为盆腔和侧壁快速、多灶性生长。作者分析造成这种局部复发的可能原因与直肠切开后脱落的肿瘤细胞被气流吹散到盆腔有关[20]。但一些学者对此并不认同，他们认为，手术操作者的经验可能与如此高的局部复发率关系密切，并强调TaTME的结构化培训对于外科医生开展此术式的重要性[21]。

对于TaTME这项新的且具有挑战性的手术而言，安全性与疗效同等重要。与TaTME相关的30天并发症发病率为8.7%～52%。与TaTME手术相关的术中并发症主要是经肛直肠系膜游离的层面错误导致的各种副损伤，而术后并发症则主要是吻合口相关的并发症。术中并发症主要包括尿道损伤、神经损伤和出血，罕见并发症还有CO2栓塞。尿道损伤部位主要位于男性尿道膜部[22]。Penna等[17]2017年报道的720例TaTME病人中，0.8%病人发生了尿道损伤。因尿道损伤只发生在男性病人，故剔除女性病例后，尿道损伤的概率是1.1%。需要强调的是，对于已接受新辅助放疗且局部组织受损的病人，尿道损伤的处理比较棘手。预防此类术中并发症，一方面需了解经肛操作中的解剖标志，另一方面则需经过规范化培训。有学者推荐采用荧光尿管的方法指引尿道的位置和层次。国际TaTME登记数据库对1594例TaTME手术的吻合分析显示，总的吻合失败率为15.7%。其中包括早期吻合口漏发生率为7.8%，迟发吻合口漏为2.0%，吻合口狭窄3.6%，男性、肥胖、吸烟、肿瘤巨大、糖尿病是吻合失败的高危因素[23]。TaTME器械吻合失败的主要原因是直肠残端的尾侧间隙未能充分游离而导致直肠残端荷包缝合不满意，而手工吻合失败的主要原因在于缝合方式和缝线的选择不恰当[24]。我们认为，直肠残端的充分游离、常规检查吻合口并适当间断加固以及预防性造口的合理选择可减少术后吻合口并发症的发生。

排便、排尿困难和性功能受损是直肠癌术后常见的并发症。TaTME与腹腔镜TME术后病人肛门功能早期的差异主要在于对气体和稀粪控制，原因可能与术中TaTME 经肛门操作平台对肛门括约肌牵拉损伤有关[25]。至于泌尿和性功能，TaTME手术从理论上讲，可做到更好的盆腔神经特别是神经血管束的保护，但对TaTME手术的初学者，如不熟悉该术式逆向操作解剖标志和操作特点，反而增加了泌尿和性功能损伤的机会和程度。目前，关于TaTME术后排尿和性功能的研究报道相对较少，样本量不足，仍然缺乏强有力的循证医学证据。

目前，研究结果已证实TaTME可获得高质量的TME标本，并减少环周切缘和下切缘阳性率。Hol等[26]报道了159例TaTME病人研究结果，其3年和5年局部复发率分别为2.0%和4.0%，3年DFS为92%，5年DFS为81%。3年总生存率(OS)为83.6%，5年OS为77.3%。目前在Clinicaltrials.gov上注册了十多项评估腹腔镜TME与TaTME的随机临床试验(包括COLOR III和ETAP-GRECCAR 11 TRIAL)。所纳入的研究均未进行完整的3年随访，我们期待长期的肿瘤学、生活质量和长期功能结果，这些循证医学高级别的证据将有助于外科手术医生正确评估TaTME手术。

综上，随着医疗水平与临床观念进步，低位直肠癌的治疗愈发侧重于提升病人的生活质量。外科医生不应仅追求肛门外观的保留，还应更注重肿瘤根治原则、手术安全性及功能的保留。避免进行“保肛不保功能”、“保肛不保生存”的手术。