结直肠癌引起的梗阻可迅速导致病情恶化，如果没有及时解除梗阻，死亡率可达30%[1]。传统解除梗阻方法包括急诊姑息性手术或者永久性造口术，但由于并发症发生率较高并不适合所有病人。自膨式金属支架(self-expandable metal stent，SEMS)可以有效地缓解梗阻，减少住院时间，降低住院费用。我们对两种治疗方法治疗梗阻性结直肠癌病人的远期疗效进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

我院2015年1月～2018年1月收治的晚期结直肠癌所致完全性结直肠癌病人55例，其中支架组37例，手术组18例。两组梗阻部位、体质指数(BMI)、年龄比较，差异无统计学意义。支架组男性病人平均年龄较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。纳入标准：(1)广泛转移或局部晚期、手术不可切除；(2)术前有不同程度的腹痛、腹胀，伴有不同程度的恶心、呕吐，肛门停止排气、排便等肠梗阻症状；(3)内镜和影像学检查提示结直肠占位性病变，活检病理检查证实为结直肠癌且距肛门齿状线≥5 cm的直肠癌。 排除标准：明确有结肠穿孔、腹膜炎、感染性休克；腹部CT检查提示存在多处梗阻或小肠梗阻；有严重心、肺疾病无法耐受内镜手术；合并凝血功能障碍；结肠术后因吻合口狭窄、吻合口漏等进行支架治疗；病人或者家属不同意该治疗方案。该研究已通过我院伦理委员会批准，病人知情同意并签署知情同意书。

二、方法

1.支架置入：使用单人肠镜进行结肠镜检查。支架置入术在内镜和透视联合指导下进行。术前行肠道准备，静脉镇静，均在清醒状态下操作。技术上成功的定义：内镜及透视下支架放置良好并膨开顺利；临床成功的定义：支架放置后72小时内肠道减压，并有临床和影像学证据。如果无不良事件，病人在临床改善后出院，并在几周后入院接受择期手术。择期手术的时机取决于个体的表现状况、不良事件和结肠扩张的消退。具体操作如下：结肠镜插至梗阻部位，金属夹标记梗阻部位远侧端。沿肠镜活检孔插入造影导管和导丝，在X线监视下通过狭窄段，退出导丝注入碘佛醇约30～50 ml，透视下观察、测量狭窄段距离，选择长度合适的支架；退出造影导管，在X线监视下通过导丝插入支架释放器，使支架的前端超出狭窄近端2 cm以上。释放过程中根据X线下金属标记部位调整支架下端的位置，再次确认后缓慢释放支架，使支架自行膨胀，拔出内镜及附件。

表1 两组病人人口统计学特征

2.姑息手术：接受姑息手术治疗的病人，手术类型由病人意愿主治医生术中决定。如有可能，尝试姑息性切除并一期吻合；如果肿瘤无法姑息性切除则行姑息性肠造口术：根据肿瘤部位、梗阻程度及病情危重程度选择回肠末段造口或横结肠造口。临床成功定义为术后24小时内结肠减压及梗阻症状的缓解。

3.术后随访及不良事件评估：由于各种原因，本研究中的病人在支架置入或急诊手术后均未行进一步治疗。通过电话、微信群或者门诊复查等方式对所有病人进行术后随访。每月随访1次，术后超过6个月无法联系被认为失访。总生存率(OS)定义为病人从急诊手术或支架置入术后到死亡或最后一次随访的时间间隔。随访截止时间为 2019年4月。早期不良事件定义为支架放置或手术后30天内出现的不良事件，包括出血、穿孔、支架移位、再梗阻；晚期不良事件定义为手术后30天后出现的不良事件[2]。

三、统计学分析

结 果

1.两组病人早期结局和不良事件比较：支架组技术成功率为94.6%(35/37)，手术组为100%(18/18)，差异无统计学意义(P>0.05)。35例支架技术成功的病人中，33例(89.2%)病人梗阻获得临床缓解，18例行手术治疗的病人中100%获得了临床缓解。手术组病人无技术失败，在支架组中，2例(5.4%)出现技术失败，1例导丝不能穿过梗阻部位放置失败，另1例病人操作过程中出现结肠穿孔；这2例病人随后被转到外科手术治疗。与手术组相比，支架组病人术后早期不良事件发生率明显降低(10.8% vs 27.8%，P>0.05)。在支架组，有2例病人于术后5天出现血便，急查血常规发现并无明显下降，保守治疗后好转，2例病人分别于术后10天和15天出现延迟性结肠穿孔，这2例病人遂再次入院紧急行手术切除+肠造口术；在放置支架的30天内没有支架相关的死亡。手术组中有2例病人伤口感染，在充分引流和控制感染后给予重新缝合，1例病人术后出现腹痛、发热症状，腹腔引流管引流出粪水样物，考虑吻合口漏，遂行急诊手术修补，1例病人术后出现呼吸衰竭，转入重症监护室后才逐渐回复。1例病人由于合并多种基础疾病，术后一直在重症监护室，10天后因心脏骤停死亡。支架组病人平均手术时间为38.6分钟，平均住院时间为5天；手术组分别为123.9分钟、16天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.晚期结局和不良事件比较：在接受结肠支架置入术作为姑息性治疗的病人中，支架组病人的平均随访时间为49.8周(12～150周)，手术组病人的随访时间为61.4周(12～144周)。虽然支架组总晚期不良事件发生率较高(13.5%和11.1%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。支架组晚期的不良事件主要包括肿瘤生长引起的支架阻塞、支架移位、延迟穿孔、支架边缘溃疡出血各1例。手术组病人晚期不良事件主要包括小肠粘连梗阻、腹壁疝各1例，见表2和3。术后随访150周时，支架组病人生存率为29.7%，手术组为44.4%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(图1)。

表2 两组早期和晚期不良事件比较[例(%)]

表3 两组术中和临床疗效比较

讨 论

相对于非梗阻性结直肠癌，结直肠癌并发肠梗阻预后较差[3]。传统的处理方法常是通过急诊外科手术解除肠道梗阻并根据病人具体情况行临时性或永久性肠造口术。急诊手术的高围术期并发症发病率以及造口护理带来的一系列问题使得临床医生一直在探索最优解。有越来越多的临床病例使用SEMS作为恶性肠梗阻的初步治疗。有多项文献报道了SEMS作为缓解结直肠癌病人急性梗阻症状的初步治疗的有效性[4-5]。

本研究表明，对于结直肠癌并发肠梗阻，外科手术以及SEMS都是可行的临床方案。急诊外科手术能较快地解除梗阻，使病人获得较明显的症状缓解，但术后不良事件发生率较高，包括相对于SEMS术后更长的住院时间、并发吻合口漏、造口感染、脓毒血症等[6]。

支架置入术已逐渐成为成熟的梗阻治疗临床方案。本研究中支架组病人的技术成功率达到了94.6%，梗阻症状临床缓解率也达到了89.2%，支架置入术已被公认为治疗局部无法切除的远端结直肠癌(降结肠、乙状结肠和直肠)的一种选择。SEMS支架置入术可为病人的姑息治疗或作为外科手术的“桥梁”。本研究中，支架组病人平均手术时间短于手术组，这避免了一些基础情况较差的病人因行长时间的全身麻醉手术而可能导致的如呼吸衰竭、休克等不良后果。置入支架的癌性梗阻病人围术期并发症少于外科手术组。2例病人SEMS术中出现不良事件，1例因导丝未能通过梗阻部位致支架释放失败，可能是由于梗阻的位置狭窄角度过大所致[7]；另1例支架置入过程中出现了结肠穿孔，后行急诊手术处理。肠穿孔作为肠道支架置入最严重的并发症，可能是由于肿瘤位于肠道弯曲部位，过长的支架在释放过程中向前推送时致穿孔。我们建议在使用二氧化碳作为膨胀气体的情况下缓慢释放支架，精细操作。2例术后出现血便，急查血常规后未见血色素下降，经保守治疗后好转。2例出现延迟性肠穿孔，再次入院后行急诊手术。在放置支架的30天内没有支架相关的死亡。支架置入术的晚期并发症不可忽视。本研究中，支架组晚期的不良事件主要包括支架阻塞、支架移位、延迟穿孔、支架边缘溃疡出血等。由肿瘤生长引起的支架阻塞以及支架移位等多数支架置入术并发症都可以通过再次支架置入解决。手术组晚期并发症主要包括小肠粘连梗阻以及腹壁疝等。有研究认为，支架的置入过程中可能导致肿瘤扩散，但多项回顾性分析表明，支架置入术后的病人的长期生存率与外科手术后的并无明显统计学差异[8]。综上所述，内镜下SEMS的低侵袭性以及低风险性使得其成为治疗结直肠癌并发急性肠梗阻的安全可靠的一线治疗方式[7]。

本研究验证了支架置入术对于缓解癌性梗阻病人症状的临床可行性，但仍存在一些局限性。本研究是单中心的回顾性分析研究，需要多中心、前瞻性研究去进一步探究SEMS在临床中的应用价值；其次，研究样本量较少，需要大样本量病人参与到研究进一步论证；病人在选择治疗方式时容易存在选择偏倚，基础情况良好的病人临床医生偏向于给予外科手术，而基础情况较差不满足手术条件的病人才转为内镜治疗干预。因此，我们需要进一步的前瞻性随机化研究。