李蜜

上肢骨折是临床上较常见的骨折类型之一,主要由意外的外力造成。骨折治疗是一个长期的过程,且存在明显的疼痛,因此麻醉方法十分重要。臂丛麻醉方法是目前临床上肢手术中使用频率较高的麻醉方法,可充分阻滞臂丛神经,麻醉维持时间长［1］。但在麻醉时单独采用臂丛麻醉方法效果欠佳。因此,在上肢骨折治疗患者治疗中,常要求使用联合麻醉方式。咪达唑仑是早期的麻醉药物之一,但麻醉不良反应较多。右美托咪定麻醉药物的出现,缩短了麻醉效起效时间,同时减少了麻醉不良反应的出现。其作用原理是通过可激动脊髓α2肾上腺素受体,抑制神经元放电,产生中度镇痛作用,协同增加神经阻滞镇痛效果进而达到降低痛感,抑制不良反应的作用［2］。本研究将右美托咪定联合臂丛麻醉和咪达唑仑联合臂丛麻醉的效果进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取本院2017年12月～2018年12月收治的92例上肢骨折手术患者为研究对象,随机分成对照组和研究组,各46例。对照组男21例,女25例；年龄30～71岁,平均年龄(48.9±9.6)岁；美国麻醉协会(ASA)分级：Ⅰ级20例,Ⅱ级26例；发生于肱骨37例,发生于尺桡骨9例。研究组男26例,女20例；年龄29～75岁,平均年龄(50.4±9.7)岁；ASA 分级：Ⅰ级24例,Ⅱ级22例；发生于肱骨31例,发生于尺桡骨15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组患者均进行CT 和症状诊断,确诊为上肢骨折。排除标准：排除心肾疾病患者；排除血糖偏高等内科疾病患者；排除既往骨折史患者。所有患者均在治疗前签订治疗协议,无麻醉药物过敏史。

1.2 方法 嘱咐患者手术治疗前8 h 禁食,术前4 h禁水,做好手术准备,连接监护仪,监测患者的心率、血氧饱和度等指标。建立静脉通道,患者取仰卧位,将手术部位充分暴露在外,充分显露患者的前斜角肌和中斜角肌,应用神经刺激刺激设备进行准确的定位并做标注。之后对患者进行消毒,使用25G 神经刺激阻滞针完成穿刺,穿针过程中的最大电流为1.5 mA,根据患者的接收程度适当降低电流。回吸无血无脑脊液,注入浓度为1%利多卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20020570)和0.25%盐酸罗哌卡因混合液25 ml(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060137),确定神经阻滞成功后,行不同的麻醉方法。对照组联合咪达唑仑注射麻醉,剂量为0.02～0.05 mg/kg；研究组联合使用右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20110085),＜60岁患者起始注射速度1 μg/(kg·h),滴注时间为10 min,后改为0.5 μg/(kg·h)泵注维持；≥60岁患者起始注射速度0.5 μg/(kg·h),滴注时间为10 min,后改为0.25 μg/(kg·h)。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者的麻醉效果,包括麻醉阻滞起效时间、持续时间,运动阻滞起效时间、持续时间。②比较两组患者的麻醉不良反应发生情况,包括呼吸抑制、血压升高、心率过缓等。③比较两组患者术后追加止痛药情况,分别统计两组治疗3、4、5、6 h 后的追加止痛药情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较 研究组麻醉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均短于对照组,麻醉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均长于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较(,min)

表1 两组患者麻醉效果比较(,min)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后不良反应发生情况比较 研究组发生呼吸抑制1例、血压升高2例、心率过缓0例；对照组发生呼吸抑制3例、血压升高3例、心率过缓3例。研究组不良反应发生率6.52%(3/46)低于对照组的19.57%(9/46),差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后追加止痛药情况比较 研究组术后追加止痛药占比30.43%低于对照组的84.78%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后追加止痛药情况比较［n(%)］

3 讨论

上肢骨折是常见的骨折类型,不及时治疗会影响患者的生活质量,影响手臂功能恢复,手术治疗是最主要的治疗方法。但手术治疗会带来不同程度的痛感,同时患者术前疼痛感强烈疼痛会导致血流动力学波动,从而引起心脑血管并发症,给患者的日后健康带来影响。因此麻醉过程中需要药物镇静处理。在治疗中,需要采用麻醉的方式来降低患者的痛感和焦虑、恐惧情绪［3］。目前临床手术中主要采取的麻醉方式是臂丛麻醉,是一种经济有效的神经阻滞麻醉方式,可有效的降低患者的应激反应。臂丛神经麻醉是一种高效的局部麻醉手段,神经阻滞效果好,麻醉药物使用量少,带来的并发症少,因此在临床上的应用非常广泛,但患者在手术中处于清醒状态,容易出现紧张、焦虑、害怕等不良的心理反应［4］。临床上将这类现象归类为手术应激反应,主要可表现为心率急剧加速、血流动力学出现波动、血压升高等,处理不及时会引起心脑血管急性疾病,威胁患者健康,或出现严重的疼痛症。因此麻醉过程中,降低和控制患者的应激反应至关重要［5］。这就需要选择合理的臂丛麻醉药物,以往臂丛神经阻滞麻醉主要联合药物为丙泊酚和芬太尼静脉麻醉,结果显示,其麻醉中的镇静效果不佳,术后苏醒时间较长,且应激反应和不良反应均有所增加［6］。而本文对照组中使用的咪达唑仑麻醉药物,是外科手术麻醉诱导中主要使用的药物,主要用于肌肉松弛、镇静和催眠等作用,持续时间较短,用药后很快分布全身,缩短入睡时间,在体内无蓄积作用,安全性较高。咪达唑仑药品的持续时间较短,镇静效果和焦虑情绪控制效果不佳。

但还有研究认为［7］,咪达唑仑无镇痛作用,对臂丛神经阻滞麻醉无协同镇痛效果,因此阻滞起效速度不如右美托咪定,术后的疼痛反应也更为明显,止痛药物的使用率更高。右美托咪定则属于选择性α2受体激动剂,在注射进入体内或者泵入体内后,可直接作用于中枢神经及外周神经系统的突触前膜α2受体,降低交感神经与副交感神经的兴奋性,并抑制甲肾上腺素的释放,稳定血流变动力,从而发挥其镇静和镇痛作用。此外,右美托咪定的顺行性遗忘作用要优于其他臂丛麻醉药物,镇静效果更好,从而提高患者的手术依从性,保证手术的顺利。

临床上对右美托咪定的研究也较多,在一些研究中,对患者麻醉不同阶段的心理和脉压进行检查,发现右美托咪定使用患者的不同时间段心率和动脉压更稳定。药物有效持续时间均＞300 min,临床多项研究认证了本文的观点,认为右美托咪定具有较好的镇痛、镇静和缓解患者焦虑情绪的作用,是目前临床上最佳的臂丛麻醉搭配药物。右美托咪定药物对于中枢神经的影响较小,手术中一般采用泵入的方式进入血管,可快速作用于脊髓突触、神经元突触,抑制延髓释放的伤害性物质,从而保证用药的安全。有研究显示［8］,右美托咪定联合臂丛麻醉的麻醉效果、持续时间和不良反应等方面,均优于其他药物。本次研究结果显示：研究组麻醉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均短于对照组,麻醉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均长于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。研究组不良反应发生率6.52%(3/46)低于对照组的19.57%(9/46),差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组术后追加止痛药占比30.43%低于对照组的84.78%,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,右美托咪定联合臂丛麻醉应用于上肢骨折手术中,麻醉起效快,持续时间长,镇痛效果良好,止痛药物追加减少,对患者的身体影响更小,具有较高的临床应用价值。