刘圣光

脊柱胸腰段处属于脊柱前凸和后凸移形部,也是应力集中的部位,故而在受到剧烈暴力损害的情况下极易出现骨折［1］。其中,胸腰椎骨折是脊柱外科常见的一种损伤类型,临床表现多以外伤后局部剧烈疼痛为主诉,同时伴有损伤部位压痛感。目前,后路椎弓根钉是临床针对胸腰椎骨折常用的治疗手段,该方式虽能较好地帮助患者复位伤椎,但传统的后正中入路法创伤大、术中出血量大,且术后极易出现腰背肌无力等并发症,患者预后较差。近年来,随着微创骨科技术的不断提高,椎旁肌间隙入路法逐渐在临床上得到应用,尤其是在胸腰椎骨折手术中,其因具有操作简单、创伤小、出血少等优势而广受到骨科医生们的一致好评［2］。因此,为了进一步明确该方式的临床价值,本研究选取2016年9月～2019年9月在本院22例行胸腰椎骨折手术治疗的患者实施椎旁肌间隙入路治疗,并与后正中入路的疗效进行对比,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月～2019年9月在本院45例行胸腰椎骨折手术治疗的患者,根据手术方法不同分为A组(23例)与B组(22例)。A组男16例,女7例；年龄45～74岁,平均年龄(50.63±7.80)岁；骨折原因：坠落8例,交通意外6例,重物压砸5例,摔伤4例。B组男14例,女8例；年龄44～76岁,平均年龄(51.22±8.27)岁；骨折原因：坠落8例,交通意外6例,重物压砸5例,摔伤3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准［3］：均为新鲜胸腰椎骨折,受伤时间≤2 周；属于闭合性胸腰段单个椎体骨折,骨折部位均在T11～L2,；Denis 分型为A 型压缩性或B 型爆裂性骨折,椎管占位＞1/3 或骨折块破碎突入椎管。排除标准：有胸腰椎疾病史；伴有脊髓神经损伤；凝血功能异常；因各种原因引起的椎体病理性骨折。患者及家属对本研究均知情且同意参与,本研究已通过本院伦理委员会审批。

1.2 方法 两组患者均给予全身麻醉(全麻),取俯卧位,术前根据克氏针透视定位法对伤椎进行定位,同时画出手术部位。A组采取后正中入路方式,根据术前画线定位以伤椎作为中心点,作一10～20 cm 切口,并依次切开患者皮肤、皮下和腰背筋膜,充分剥离棘突两侧骨膜下的椎旁肌,直至患者椎板、小关节与横突后侧。同时将两侧的椎旁肌依次牵开,充分显露椎弓根钉进钉点,之后植入椎弓根钉,安置好预弯棒,将复位完全撑开,术中透视确认满意后冲洗术野,常规放置引流管,最后逐层缝合切口,手术完毕。B组采用椎旁肌间隙入路方式：患者行气管插管全麻,取俯卧位,并将腹部悬空,采用C 臂机透视定位法定位骨折节段,以骨折平面作为中心,行后正中纵向切口入路,切口约长5～12 cm,切口切开后再依次切开皮肤、皮下组织,深入胸腰筋膜,随后从患者腰背筋膜表面潜行分离到正中切口旁作一2 cm 的切口。寻找患者最长肌间隙与多裂肌,将胸腰筋膜完全切开,钝性分离多裂肌和最长肌,使关节突和横突充分显露,然后应用电凝剥离患者的小关节突外侧,植入椎弓根钉,以及安置预弯棒和撑开复位,术中透视满意后清洗术野,放置引流管,逐层缝合切口后结束手术。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间、术后并发症发生情况以及术前、术后1 周腰背部VAS 评分。采用VAS 评价两组患者术前、术后1 周腰背部疼痛程度,在纸上画一条直线,分为10 个小段,每小段表示不同程度疼痛,总分10 分,其中0 分表示无痛,10 分表示剧烈疼痛［4］。术后并发症包括切口感染、腰背部板滞、医源性腰背疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 B组的术中出血量、术后引流量均少于A组,手术时间、住院时间均短于A组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较()

表1 两组手术相关指标比较()

注：与A组比较,aP＜0.05

2.2 两组术前及术后1 周腰背部VAS 评分比较 术前,两组患者腰背部VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 周,两组患者腰背部VAS 评分均较术前降低,且B组的降低程度优于A组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术前及术后1 周腰背部VAS 评分比较(,分)

表2 两组术前及术后1 周腰背部VAS 评分比较(,分)

注：与同期A组比较,aP＜0.05；与本组术前比较,bP＜0.05

2.3 两组术后并发症发生情况比较 B组术后并发症发生率低于A组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

胸腰椎是指T11～L2区域,该区域是承受整个脊柱三维自由度运动及瞬时运动的主要应力部位,也属于骨折高发区域,其发生率约占脊柱骨折的50%以上［5］。目前,临床针对该病主要采取胸腰椎骨折手术治疗,目的是为解除神经压迫,恢复脊柱稳定性及解剖系列,以防止后凸畸形与神经功能受到损伤。后正中入路是常见的胸腰椎骨折术式,即切开复位椎弓根钉棒系统实现骨折部位的内固定,但此方式需要将双侧多裂肌、棘肌充分剥离,导致出血量和创伤面积增加,同时还会损伤到肌肉及肌肉深面走行的腰神经后内侧旁细小分支,患者术后易留下顽固性腰背部疼痛等并发症［6］。

近年来,随着医学研究者们对胸腰椎骨折入路方式的不断深入研究,肌间隙入路方式逐渐得到应用,且在骨折外科手术中均获得良好的效果。本文结果提示,椎旁肌间隙入路方式应用于胸腰椎骨折手术中能减少患者术中出血量、手术时间及缩短术后康复时间。主要因为椎旁肌间隙入路是在肌间隙内完成相关显露操作,无需将椎旁肌进行剥离,在手术过程中,患者的腰背肌功能几乎不受任何影响,因此患者术后恢复较快。椎旁肌间隙入路治疗能有效减轻胸腰椎骨折患者术后疼痛程度,减少并发症发生,有利于促进机体尽早康复。椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中的优势主要体现在以下几点：①在术中无需对多裂肌和棘肌进行起止点剥离操作,术后不会引起瘢痕组织；②以最长肌和多裂肌间隙部位作为入口可有效避免对横突与关节突关节部位的穿支血管产生影响,继而降低术中出血量,减少术后引流量；③经由椎旁肌入路可完整保留多裂肌,减少肌肉受到的牵拉力度,从而有效减轻患者术后腰背部疼痛,早期进行康复锻炼；④此入路方式能较好地保护多裂肌深面神经,防止多裂肌神经改变方式,进而减少术后腰背部疼痛及腰背部板滞发生,提高患者预后生活质量［7,8］。

综上所述,采用椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的效果更显著,可有效减少患者术中出血量,缩短手术时间及术后康复时间,同时能缓解患者术后疼痛感,减少并发症发生。