洪小山 张华明 何路路

产后大出血是产科常见的严重并发症,居我国孕产妇死亡原因的首位。龚征华等［1］报道,大约3%的产妇有可能出现产后大出血,出血量大、出血迅猛,当＞1000 ml 时将会出现弥散性血管内凝血(DIC)、休克,若抢救不及时死亡率极高。目前一致认为宫缩乏力是产后出血最常见的因素,大约占产后出血总数的70%～80%。多胎妊娠其子宫容积及胎盘面积较单胎妊娠大,从而导致子宫肌纤维过度拉伸,影响子宫正常的正常缩复及收缩功能,导致产后宫缩乏力,增加产后出血的危险。同时随着辅助生殖技术的广泛开展,使双胎妊娠发生率不断增高,因此积极采取有效措施预防产后出血具有重要的临床意义。本研究发现使用双侧髂内动脉球囊封堵术联合卡前列素氨丁三醇注射液在减少双胎妊娠剖宫产产后出血方面有显著疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月～2016年10月本院150例双胎妊娠选择剖宫产孕妇,随机分为干预组(68例)和对照组(82例)。干预组平均年龄(32.86±11.49)岁；37～40 周孕周占比55.88%(38/68)；孕次1～2 次占比44.12%(30/68)；产次2～3 次占比44.12%(30/68)。对照组平均年龄(30.53±10.62)岁；37～40 周孕周占比51.22%(42/82)；孕次1～2 次占比45.12%(37/82)；产次2～3 占比57.32%(47/82)。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有孕妇均对本次研究知情。排除标准：肝肾功能异常、瘢痕子宫、血小板减少、子痫前期孕妇,妊娠期糖尿病、凝血功能异常孕妇；羊水过多,重度贫血孕妇；术前使用抗凝治疗等孕妇。

1.2 治疗方法 对照组孕妇术中单纯使用卡前列素氨丁三醇注射液。干预组孕妇使用双侧髂内动脉球囊封堵术+术中联合卡前列素氨丁三醇注射液,具体如下。

1.2.1 双侧髂内动脉球囊封堵术 术前30 min 于放射科行双侧股动脉seldinger 穿刺,将C2 导管及导丝置于双侧髂髂内动脉内,撤出C2 导管,经导丝引入6～8 mm球囊管,将导管送入双侧髂内动脉行造影,确定球囊位于双侧髂内动脉,固定球囊管送手术室。娩出胎儿后将球囊管完全打开,暂时阻断双侧髂内动脉供血,直至剖宫产手术完成。剖宫产结束后送放射科取出球囊管,经双侧髂内动脉内造影,双侧髂内及其分支、双侧子宫动脉显影良好,未见出血灶。术后行双侧股动脉穿刺后压迫止血15 min,行强力绷带固定。患者绝对卧床并双下肢制动15 h,双侧穿刺点沙袋压迫5 h。

1.2.2 卡前列素氨丁三醇注射液 两组孕妇均娩出胎盘后立即给予子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇注射液(Pharmacia & Upjohn Company),同时子宫肌内注射缩宫素20 U,使用生理盐水500 ml+缩宫素20 U 静脉静滴维持；术后常规静脉使用缩宫素20 U,根据宫缩及阴道出血情况与第一次使用卡前列素氨丁三醇注射液间隔15～90 min 可重复使用。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组孕妇出血情况、手术时间以及新生儿窒息情况。出血情况包括术中出血量、术后至产后24 h 出血量、分娩总出血量及产后大出血。术后24 h 内出血总量＞1000 ml 诊断为产后大出血；采用阿氏评分(Apgar)评估新生儿窒息情况,10 分为正常,4～7 分考虑存在轻度新生儿窒息,＜4 分则考虑存在重度新生儿窒息。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇出血情况比较 干预组孕妇术中出血量(279.2±13.4)ml、分娩总出血量(406.3±46.7)ml 均少于对照组的(359.3±14.1)、(512.9±67.9)ml,产后大出血发生率4.41%(3/68)低于对照组的15.85%(13/82),差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组孕妇术后至产后24 h出血量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组手术时间以及新生儿窒息情况比较 干预组手术时间(45.7±15.8)min 略短于对照组的(50.2±21.3)min,但差异无统计学意义(P＞0.05)。干预组新生儿窒息率4.41%(3/68)与对照组的12.20%(10/82)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组孕妇出血情况比较(,n)

表1 两组孕妇出血情况比较(,n)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组手术时间以及新生儿窒息情况比较(,n)

表2 两组手术时间以及新生儿窒息情况比较(,n)

注：与对照组比较,aP＞0.05

3 讨论

产后出血是指阴道分娩在胎儿娩出后24 h 内出血量＞500 ml 或剖宫产胎儿娩出后24 h 内出血量＞1000 ml［2］,其发病率约占分娩总数的2%～3%,是分娩期严重的并发症,也成为产妇死亡的首要原因之一。产后出血的原因主要有宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍,其中宫缩乏力是产后出血最常见因素,约占产后出血总数的 70%～80%。双胎及胎儿体重＞4000 g 时子宫过度膨胀,子宫肌纤维过度伸展,影响子宫收缩,是产后出血的高危人群。

近年来动脉介入治疗在妇产领域的运用越来越广泛。主要运用在前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等导致的产后大出血,有症状的子宫肌瘤、子宫腺肌症、剖宫产瘢痕妊娠、宫颈妊娠等妇产科疾病［3-6］,而且多数为双侧子宫动脉栓塞术,术后存在不同程度的月经改变,甚至出现宫腔粘连,导致远期的不良反应。临床发现,双胎妊娠产后出血特点与胎盘植入和前置胎盘有所不同,其不存在胎盘植入创面,主要为子宫肌纤维过度拉伸后影响子宫收缩,影响血管闭合,在子宫恢复有力收缩后出现大出血的几率并不高。因此推测只要能减少胎儿娩出后短时间的大出血,将大大降低产后大出血几率。本次研究发现,干预组孕妇术中出血量、分娩总出血量均少于对照组,产后大出血发生率低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组孕妇术后至产后24 h 出血量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

卡前列素氨丁三醇注射液是前列腺素PGF2α甲基衍生物,对妊娠子宫平滑肌有强而持久的收缩作用。卡前列素氨丁三醇注射液注射后在3 min 后起效,需要30 min 才能达到高峰［7］。本研究中干预组产妇术中出血较对照组明显减少,这应该是双侧髂内动脉球囊封堵术在娩出胎儿后子宫收缩欠佳这一段时间的止血作用中起到了重要作用,为卡前列素氨丁三醇注射液的促进子宫收缩赢得了时间,从而减少双胎剖宫产术中出血,降低产后出血率。同时在本研究中,在胎儿娩出前介入球囊未扩张,对子宫血供影响小,两组新生儿窒息率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。卡前列素氨丁三醇注射液改善子宫收缩后拔除封堵球囊,可以迅速恢复子宫血液供应,减少了动脉介入治疗的远期并发症。产后出血并发症主要包括低血压、贫血、乏力、休克、子宫切除,甚至死亡等,如果不给予及时恰当的医疗处理,产妇从发生产后出血到死亡平均只需2 h。

综上所述,双侧髂内动脉球囊封堵术联合卡前列素氨丁三醇注射液可有效预防双胎妊娠剖宫产产出血,值得临床推广应用。