张杰灵， 邹桂舟， 郜玉峰， 李家斌

1 安徽医科大学第二附属医院 感染病科， 合肥 230601；2 安徽医科大学第一附属医院 感染病科， 合肥 230022

Value of globulin-platelet model in diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B virus infection and alanine aminotransferase <2×upper limit of normal

ZHANGJieling,ZOUGuizhou,GAOYufeng,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of globulin-platelet (GP) model in the diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection and alanine aminotransferase (ALT) <2×upper limit of normal (ULN).MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 659 patients with chronic HBV infection who underwent liver biopsy in The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2010 to December 2018 and had an ALT level of <2×ULN. Based on the results of liver biopsy, the patients were divided into marked liver fibrosis (S≥2) group, severe liver fibrosis (S≥3) group, and liver cirrhosis (S4) group. The levels of globulin and platelets were measured to calculate the value of GP model, the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the clinical value of GP model in the diagnosis of liver fibrosis, and the GP model was compared with aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) and fibrosis-4 (FIB-4). An analysis of variance was used for comparison of normally distributed continuous data between multiple groups, and the Kruskal-WallisHtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between multiple groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between multiple groups; a Spearman correlation analysis was used to investigate the correlation between noninvasive models and liver fibrosis stage.ResultsThere was a significant difference in the value of GP model between the patients with different degrees of liver fibrosis (χ2=126.960,P<0.001). The value of GP model gradually increased with the aggravation of liver fibrosis, suggesting that the value of GP model was positively correlated with the degree of liver fibrosis (r=0.401,P<0.01). Globulin, APRI score, and FIB-4 index were positively correlated with the degree of liver fibrosis (r=0.125, 0.452, and 0.414, allP<0.01), and platelet was negatively correlated with the degree of liver fibrosis (r=-0.390,P<0.001). GP model had similar areas under the ROC curve to APRI score and FIB-4 index in the diagnosis of marked liver fibrosis, severe liver fibrosis, and liver cirrhosis (0.709/0.769/0.834 vs 0.739/0.781/0.824 and 0.715/0.773/0.824, allP>0.05).ConclusionFor patients with chronic HBV infection and ALT <2×ULN, GP model is a simple and accurate noninvasive assessment model for liver fibrosis, with a similar clinical value to APRI score and FIB-4 index.

Keywords：hepatitis B, chronic; liver cirrhosis; diagnosis

慢性HBV感染给社会带来了极大的经济负担，早期准确识别肝纤维化和肝硬化，及时抗病毒治疗，是阻断肝病进展、改善预后的关键。肝穿刺活组织检查目前仍是诊断肝纤维化的金标准，但存在并发症、取材范围小、观察者差异、价格昂贵、住院观察花费时间、患者依从性差等缺点，限制了其在临床的广泛应用[1]。

目前，很多评估肝纤维化分期的无创方法得到开发与发展，包括血清标志物和瞬时弹性成像方法等[2-3]。GP模型是一种新的评估肝纤维化程度的无创诊断模型，由Liu等[4]最先报道，利用血清球蛋白(Glb)、PLT等临床常规指标，评价慢性HBV感染者的肝纤维化程度，该模型计算公式简单，临床易于实施，但Liu的研究样本量小，且未分层研究ALT <2 倍正常值上限(ULN)的慢性HBV感染者。目前GP模型在慢性HBV感染者中的诊断价值结果不一[5]。本研究对慢性HBV感染患者的临床指标和肝穿刺病理分期统计分析，并与经典的APRI评分、FIB-4指数比较，探讨GP模型对ALT<2×ULN的慢性HBV感染者肝纤维化程度的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2010年1月-2018年12月在安徽医科大学第二附属医院感染病科接受肝穿刺病理检查且ALT<2×ULN的慢性HBV感染者。纳入标准：慢性HBV感染者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[6]的诊断标准, 即HBsAg阳性>6个月， HBV DNA>500 IU/ml，且半年内未服用护肝药物、ALT<2×ULN，肝穿刺前未进行过抗病毒治疗。排除标准：合并其他嗜肝病毒感染、血吸虫性肝病、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病等肝脏疾病；排除影响血清Glb、PLT水平的相关疾病。根据本院实验室标准，ALT<2×ULN定义为男性ALT<100 U/L，女性ALT<80 U/L。所有肝穿刺患者接受检查前均签署肝穿刺检查知情同意书。本课题经由安徽医科大学生物医学伦理委员会批准(批号：20180347)。

1.2 生化指标和病毒学指标检测 所有研究对象肝穿刺当天清晨空腹留取血标本，送检血常规、病毒学、生化等临床指标。采用美国ArchiTect i2000SR全自动免疫分析系统及其试剂检测HBsAg与HBeAg；采用实时荧光定量PCR法检测HBV DNA，检测下限为500 IU/ml；采用Sysmex XT-4000i全自动血细胞分析仪分析外周血中PLT计数；采用Beckman AU5800全自动生化分析仪检测血清ALT、AST、Glb等肝功能指标；采用日本Sysmex CA-7000全自动血凝仪及Siemens试剂测定PT。

1.3 肝活组织检查 采用巴德16G穿刺针，在超声引导下行快速经皮穿刺活检术，获取长度约1.5～2.0 cm的肝脏组织，甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，经HE染色、网状纤维和Masson三色染色，光学显微镜观察，分别由2名病理医师进行阅片诊断。肝脏炎症活动度分级(G)和纤维化分期(S)参照2000年《病毒性肝炎防治方案》[7]的诊断标准。

1.4 GP模型、APRI评分和FIB-4指数的计算 GP = Glb(g/L)×10/PLT (109/L)[4]；APRI=[AST(U/L)/ULN]×100/PLT(109/L)[3]；FIB-4=[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2][3]。

2 结果

2.1 一般资料 共收集患者659例，其中男486例，女173例。根据肝纤维化分期分为4组，S0～1期378例、S2期135例、S3期72例、S4期74例， 4组间年龄、Glb、PLT、ALT、AST、PT、HBV DNA、GP模型、ARPI评分、FIB-4指数比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05) (表1) 。

2.2 各项指标与肝纤维化病理分期的相关性 Glb、GP模型、APRI评分、FIB-4指数均与肝纤维化分期呈显著正相关(r值分别为0.125、0.401、0.452、0.414，P值均<0.01)；PLT与肝纤维化分期呈显著负相关(r=-0.390，P<0.001)。

2.3 ROC曲线分析及预测价值 根据肝穿刺病理分期，将所有ALT<2×ULN的慢性HBV感染者的肝纤维化程度分为显著肝纤维化(≥S2，281例)、严重肝纤维化(≥S3期，146例)、肝硬化(S4期，74例)。GP模型诊断显著肝纤维化的AUC与APRI评分(0.709 vs 0.739)和FIB-4指数相当(0.709 vs 0.715)，差异均无统计学意义(Z值分别为1.959、0.400，P值均>0.05)。GP模型诊断严重肝纤维化的AUC与APRI评分(0.769 vs 0.781)和FIB-4指数(0.769 vs 0.773)相比，差异均无统计学意义(Z值分别为0.698、0.259，P值均>0.05)。GP模型诊断肝硬化的AUC与APRI评分(0.834 vs 0.824)和FIB-4指数(0.834 vs 0.824)相比，差异均无统计学意义(Z值分别为0.491、0.470，P>0.05)(图1，表2 )。

表1 659例ALT<2×ULN慢性HBV感染者的临床特征

表2 GP模型、APRI评分、FIB-4指数对ALT<2×ULN的慢性HBV感染者肝纤维化程度的预测价值

注：a，显著肝纤维化；b，严重肝

纤维化；c，肝硬化。

图1GP模型、APRI评分、FIB-4指数诊断肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

ALT水平和肝纤维化均是肝脏炎性反应的表现[8]，慢性HBV感染者ALT≥2×ULN和(或)肝纤维化≥S2则符合我国《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[6]推荐的抗病毒治疗指征。肝纤维化病理检查由于有创性等原因在临床应用时受到一定限制，然而ALT水平并不能有效评估肝纤维化程度。有循证医学证据[9-10]显示，ALT持续正常或轻度升高的患者也存在显著肝纤维化病理改变(≥S2)，需要抗病毒治疗。肝纤维化无创诊断模型逐渐成为研究的热点，以减少肝穿刺活组织检查的次数。GP模型是由Liu等[4]创立的一种基于慢性HBV 感染者的肝纤维化无创诊断模型，其对包含GP模型、APRI评分和FIB-4指数在内的7种肝纤维化模型进行ROC曲线分析及评估，其中GP模型具有最高的相关系数(r=0.466，P<0.001)，在诊断轻度肝纤维化(F0～F1)和肝硬化(F4)时具有最高的AUC，分别是0.762和0.781，在诊断F4时还具有较高的敏感度和阴性预测值，认为GP模型可准确诊断轻度肝纤维化和肝硬化，但Liu并未针对ALT水平进一步分层分析。基于此，本研究探讨GP模型对ALT<2×ULN慢性HBV感染者肝纤维化程度的预测价值。

一般资料分析显示，随着肝纤维化程度的加重，GP模型、APRI评分、FIB-4指数值逐渐增加。相关性分析显示，GP、APRI、FIB-4均与慢性HBV感染者的肝纤维化分期具有良好的相关性(P值均<0.01)。GP模型计算公式中包括2种临床指标：Glb和PLT，近年来有学者[11]通过对乙型肝炎肝纤维化发生发展的病理生理、生化机制等进行研究，发现Glb、PLT与慢性HBV感染者肝纤维化进展密切相关，涉及体液免疫功能亢进、骨髓抑制、脾功能亢进、血小板生成素水平下降等多方面因素。本研究中随着肝纤维化程度的加重，患者的Glb水平逐渐增加，PLT水平逐渐减少。相关性分析显示，Glb与肝纤维化程度呈显著正相关(r=0.125，P<0.01)，PLT与肝炎肝纤维化程度呈显著负相关(r=-0.390，P<0.001)，与Schmilovitz-Weiss等[12]、Lee等[13]的研究结论一致。

ROC曲线分析显示，GP模型与APRI评分、FIB-4指数诊断不同程度肝纤维化的AUC差异均无统计学意义(P值均>0.05)。提示GP模型在诊断ALT<2×ULN的慢性HBV感染者肝纤维化程度时，具有与APRI、FIB-4相同的临床价值，可准确评估患者肝纤维化程度。与刘豫瑞等[14]、 Li等[15]、徐静等[16]的研究结果一致。

综上所述，GP模型可准确诊断ALT<2×ULN的慢性HBV感染者的肝纤维化程度，与APRI评分和FIB-4指数临床价值相当，在一定程度上可替代肝活组织检查来指导抗病毒治疗及病情随访，减少肝穿刺次数，同时还具有临床指标易获取、计算简单、价格低廉等优点。当然，本研究属于回顾性研究，具有一定的局限性；Glb、PLT并非肝脏特异性指标，可能存在一定混杂因素，需进一步多中心、大样本的研究加以论证。临床应用GP模型时应注意，如患者合并自身免疫性肝病、免疫性血小板减少症等影响血清Glb、PLT水平的疾病，可能会导致GP模型值与事实存在偏差。