李亮亮， 于岩岩

北京大学第一医院 a.超声医学科； b.感染疾病科， 北京 100034

2019年12月在我国湖北省武汉市发生了新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染，此病毒传染性强，人群普遍易感，可引起新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)。截止到2020年3月1日，全国已确诊79 824例，约有14%的感染者可发展至重症肺炎，病死率约为2.38%。为积极救治感染者并控制疫情，大量感染疾病科和肝病等专科医生被组织从事专门的疫情防治工作，未感染者尽量居家不外出[1-2]。

慢性病毒性肝炎主要为慢性乙型肝炎(CHB)及慢性丙型肝炎(CHC)。中国是世界上CHB和CHC负担最高的国家[3]，约有7000余万人感染HBV，其中CHB患者约有2000余万，多达1000万人感染HCV[4-5]。慢性HBV或HCV感染会增加肝癌的发生风险[6]。2015年，肝癌是中国各类癌症中的第三大死因，主要由HBV和HCV感染引起[7]。故CHB和CHC患者的抗病毒治疗十分重要，在治疗期间患者不宜自行停药，否则有增加耐药及复发的风险[8]。

医院作为公共场所，特殊时期为避免交叉感染，建议患者尽量减少去医院就诊。本文总结了特殊时期慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略，以期慢性病毒性肝炎患者减低被感染风险的同时得到最佳治疗。

1 医疗机构的作用

1.1 医院开具长处方，提升患者的依从性 为减少患者到医院就诊的次数，长处方政策尤为重要[9]。北京市卫生健康委发出通知，北京市的基本医疗参保人员，明确慢性肝病诊断并需要长期用药的，接诊医师在保障用药安全的条件下，可以根据病情需要适当增加处方用药时间，开药时间可以放宽到3个月，对符合处方管理办法有关规定的长处方药品都可以纳入医保报销范围。但研究表明，在中国CHB和CHC患者依从性差的现象经常出现，主要原因包括缺乏与疾病状况相关的健康风险意识和知识、恐惧药物的副作用、对药物治疗益处信心不足、服用的药物种类多、缺乏家庭和社会支持、健忘等[10]。为了解决这些问题，医务工作者应清晰明了的告知患者坚持应用必须使用的药物的必要性，如抗病毒治疗可以降低耐药风险和增加治愈的可能性；并通过个性化用药以最大限度地减少生活限制、降低药物副作用的发生，告知患者出现副作用时的处理策略；必要时可以让家人或亲密的朋友提醒；也可以建议患者使用时钟或者短信提醒等来处理[8,10]。

1.2 互联网远程出诊 在信息技术如此发达的今天，“互联网+医疗”会成为一种既方便患者就医，又能缓解常规医疗压力的新型医疗模式。医院可以创建APP、开通互联网视频门诊或利用其他互联网交互平台，供患者进行线上咨询[11]。

对于慢性病毒性肝炎患者，一些国家和地区已经建立了比较成熟的互联网管理模式，为患者、医院及基层卫生保健机构提供了方便，值得我们借鉴。意大利西西里的丙型肝炎网络管理模型，包括41个临床中心和101名从事CHC管理和治疗的专科医生[12]。网络平台录入了患者的疾病信息，可供肝病专家访问，共享诊疗策略，并向全科医生开放，可以提供远程会诊，组织医疗会议，患者也可以直接在网络平台上了解自己的诊断过程和治疗决定。该模式管理下的患者依从性和抗病毒治疗效果明显提高。澳大利亚开发了一种交互式在线临床管理工具，称为“B in IT”计划[13]。该计划通过网络监测CHB患者，对其进行临床监督，不但方便三级医院系统性管理病情复杂的患者，同时在三级医院肝病专家、护士和项目官员远程监督下，可以实现与初级卫生保健机构共同管理CHB患者。“B in IT”治疗方案概述了患者何时需要预约、检查和开具处方，以及在错过预约时的召回和提醒系统。该系统还包括“警铃”触发器，以供专科医生审查，方便在患者应转诊回医院肝病科时通知全科医生。“B in IT”计划中患者的依从性已超过85%。上述两项网络管理模式的突出特点是医院和基层卫生保健机构协同管理患者。

1.3 社区卫生服务中心发挥作用 研究[14]证明，初级卫生保健机构如社区卫生服务中心，能够满足80%的医疗保健需求。慢性疾病管理模式采用专科医院与社区卫生服务中心协作是发展方向[15]。许多国家的初级卫生保健在慢性病毒性肝炎的管理中发挥核心作用[12-13]。自2009年以来，中国政府致力于重建初级卫生保健机构，社区卫生服务中心正逐步为常见疾病提供基本的公共卫生服务、诊断、治疗、护理和康复等[16]。2018年Wong等[3]对中国西、中、东部180家社区卫生服务中心调查发现大部分能够提供乙型肝炎和丙型肝炎的检测。一些社区卫生服务中心虽然可以满足患者对肝炎治疗和护理的高需求，但许多患者对其缺乏信任，导致治疗和护理的经验偏少。在政策、指南和员工培训等支持下，建立社区卫生服务中心与高级别医疗机构相关联的模式来确保治疗和护理的连续性以及方便两方医务人员的经验交流和学习，中国的初级卫生保健机构可以在诊断、治疗和护理数百万慢性病毒性肝炎患者方面发挥重要作用[3,17]。目前，许多社区卫生服务中心和大医院之间已实现了双向转诊及远程会诊[18]。

目前社区卫生服务中心未开设发热门诊，环境相对安全，建议断药、需要复查及需要医疗咨询的患者到就近的社区卫生服务中心就诊。对于辖区内的孤寡高龄老人等特殊群体，社区医院医务工作者可以电话随访[11]。中国慢性病毒性肝炎的初级保健团队一般由医生、护士、少量的药剂师和心理医生或社会工作者组成[3]。一些慢性肝炎抗病毒治疗，如干扰素疗法，据报道可引起部分患者焦虑和抑郁[19]，必要时患者可向社区卫生服务中心的心理医生寻求心理疏导。

1.4 临床药师参与指导用药 研究[20-21]发现，临床药剂师协助临床医师参与慢性病毒性肝炎患者用药的管理，可降低药物不良事件发生率和患者治疗成本，提高依从性和总体持续病毒学应答率，使成功完成治疗的患者增加。2015年，国务院要求医院和社区卫生服务中心药房均应有注册药剂师的存在，以监督谨慎使用药物，到2018年底，大约103万药学专业人员通过了国家药剂师许可证的考试，有418 576人在社区医院药房注册为临床药剂师[22]。在目前长处方政策下，临床药师对药学服务显得更加重要。对患者用药的具体管理方法可细化为：(1)帮助患者储存好药物，跟患者明确交待药物储存方法，减少患者对长篇幅药品说明书的阅读出现理解偏差[23]，避免因储存不当导致药物稳定性下降，杂质上升，副作用增大；(2)帮助多科用药的患者梳理药物，给患者做一个清晰明了的药事服务单；(3)做好沟通，3个月在家的用药管理，患者需要与药师紧密沟通[24]，出现疑问时能够联系到药师，社区卫生服务中心药师可将负责区域内的患者建立用药档案，患者出现用药不适时，能够第一时间联系就近社区医院的药师，社区医院药师同三甲医院的药师联动，类似会诊或协助模式来共同管理患者用药[25]。

1.5 护士参与提升患者自我管理能力 护士可根据循证临床实践指南中对CHB和CHC患者自我管理和生活方式的建议，同时结合肝病专科医生和慢性肝炎护理专家对病毒性肝炎患者在实际工作中的管理经验，定制对患者具有教育作用的小册子和相应的表格，分发给患者。让患者记录每周的服药和饮食情况，以及预防疲劳、戒烟、避免饮酒和精神管理等行为。要求复查时将表格带给临床医师或护士查看，强化患者的自我管理能力，对做的好的患者要给予表扬鼓励，以提升患者的自我效能感[26]。

2 患者自我管理

自我管理对慢性病毒性肝炎患者的病情控制至关重要，患者良好的自我管理可以提高用药的依从性，减少睡眠障碍或疲劳，减少抑郁，降低经济成本，提高生活质量；更加理解医务人员的医疗行为，有利于医患沟通；减少医疗资源的使用，提升医疗机构生产力，使社会获益[26]。

2.1 生活方式的自我管理 饮食营养均衡，补充足量的酪蛋白或大豆蛋白，能提高慢性病毒性肝炎患者的生活质量[27]。尽管HCV感染本身可以在肝细胞中诱导胰岛素抵抗和葡萄糖耐受不良，但已发现内脏脂肪积聚对于CHC患者的胰岛素抵抗发生更为重要[28]。胰岛素抵抗和肥胖不但影响干扰素抗HCV的效果，还会增加肝脏纤维化及肝癌发生的概率[29]。Pattullo等[29]发现为期24周饮食及运动的干预措施可降低大部分CHC患者的BMI并逆转胰岛素抵抗。Iwane等[30]研究发现，通过饮食及运动减轻体质量实现的胰岛素抵抗改善可以增强CHC患者对聚乙二醇干扰素加利巴韦林的早期抗病毒反应。而且运动已被证明可以改善疲劳和焦虑抑郁等心理症状[31]。控制体质量对于CHB患者同样重要，一项基于韩国人群的队列研究[32]显示，在CHB患者中，肥胖组患者较BMI正常组患者肝癌的发病率明显提高。因此，患者居家期间应适当控制饮食及增加运动量。酒精对CHC患者的影响取决于消耗的量：每日少于30 g对持续病毒学应答没有影响，而每日大于70 g可能对患者实现持续病毒学应答的能力产生不利影响，故建议CHC患者严格控制饮酒量[31]。与CHC相比，饮酒量与CHB在肝病进展中的关系还不十分清楚[33]。HBV感染和大量饮酒均是引起肝病恶化的因素，因此，建议仔细监测CHB患者的酒精使用量，最好不饮酒[34]。烟草中的许多化合物被代谢成肝脏中的致癌物，吸烟与原发性肝癌之间存在因果关系，吸烟与慢性病毒性肝炎的协同作用会进一步增加肝癌的发生风险[35]，建议慢性病毒性肝炎患者戒烟。

2.2 外出做好防护 如果患者必须要来医院或其他原因必须外出，建议做好防护[1-2]：就医前电话或网络了解就诊医院情况和就诊流程，做好预约，尽量减少在医院的逗留时间；外出就医尽量走路或乘坐私家车，乘坐公共交通工具和在公共场所时需佩戴口罩；就诊过程人与人之间的距离尽量保持在一米以上，尽量少触碰医院内的设施和物品，接触公共场所的物品后避免用手接触口眼鼻，及时洗手；主动监测体温和异常症状，若出现发热、咽部不适、咳嗽、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻等可疑症状时，到就近定点医疗机构的发热门诊及时就诊。

3 总结和展望

当前，COVID-19肆虐国内外，中国作为疫情最严重的国家之一，政府采取了积极的防控措施来应对疫情，医务工作者有责任和义务在特殊时期做好本职工作，响应国家号召为控制疫情贡献力量，同时也要尽量兼顾其他患者的就医需求。在特殊时期，慢性病毒性肝炎治疗存在的问题需要进一步探讨。本文归纳了国内外近几年对于慢性病毒性肝炎及其他慢性病的管理策略，为特殊时期慢性病毒性肝炎患者提供更多的就医选择，也为感染科医生提供更合时宜的治疗模式。COVID-19疫情在举国上下的通力协作下终将平息。在医患双方共同努力下，慢性病毒性肝炎患者在特殊时期也会得到妥善的管理。