崔若琳，杨伟杰，刘坚，张仁

目前，难治性眼病已成为现代针刺病谱中的优势病种。针刺治疗难治性眼病，已逐渐成为眼科医师关注的焦点。眶内穴是针刺治疗难治性眼病的要穴，但针刺框内穴易引起眼部血肿。有研究[1]表明针刺眶内穴能促进视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、神经节细胞及神经胶质细胞等的功能恢复。由于眼区血管分布极为丰富，而眼睑部的皮下组织十分疏松，针刺容易刺破血管引起出血，血液积聚皮下，形成血肿和瘀斑，发生眼眶周围瘀青，即所谓的“熊猫眼”。宋代《铜人腧穴针刺图经·卷三》[2]就提到眼区的承泣穴“针之令人目乌色”，所以在后世的针刺典籍中，一直将该穴列为针刺禁忌穴。轻度眼部血肿可影响外观，重度者会有局部肿胀不适，给患者带来一定的生理和心理上的痛苦。为了使眶内穴区针刺不成为针刺工作者的畏途，本研究对4065例患者 （8130只眼）进行了临床观察，分析了有关眶内穴针刺后发生眼部血肿的原因及预后，与针刺工作者分享减少血肿发生的经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

符合纳入标准的眼病患者共4065人次，操作眶内穴共21423穴次；其中男性1982人次（10445穴次），女性2083人次（10978穴次）；<18岁患者674人次（3552穴次），≥18岁3391人次（17871穴次）；毫针针刺治疗4065人次 （17358穴次），穴位注射4065人次（4065穴次）。

1.2 纳入标准、排除标准和分型标准

1.2.1纳入标准2017年9月12日—2017年11月23日于上海市中医文献馆、上海市中医医院、上海市气功研究所就诊并自愿接受眶内穴针刺及穴位注射治疗的所有患者。

1.2.2排除标准（1）近3个月内服用抗凝及活血药物者；（2）有凝血功能障碍等相关病史者。

1.2.3眼部血肿程度分型标准 （1）轻度：刺破浅层毛细血管所致。取针后局部未见异常，患者无不适。数小时～第2 d后，穴区周围逐渐显现青紫色瘀斑。瘀斑总面积小于上下眼睑总面积的1/4且无球结膜血肿；瘀斑小如绿豆，大如黄豆，多于7～10 d逐步消退；（2）中度：系损及较细小的动静脉分支所致。取针后不久，患者眼部会有异物硌着的不适感或睁眼时有异样感觉，此时，仔细观察出血部的眼睑略现肿胀，双眼同一部位不对称。至第2 d，出血部的整个上或下眼睑（多见于上眼睑）出现青紫色的瘀斑，有时可蔓延至下或上眼睑。按之略有疼痛，但无其他自觉症状。血肿的总面积大于上下眼睑总面积的1/4且小于上下眼睑总面积的1/2，若伴球结膜出血，则出血面积小于球结膜总面积的1/2。约需2～3周逐步消退；（3）重度：为损伤深层血管和较重要的眼部动静脉所致。多数在取针后数秒钟至30 s内发生。少数可发生在数分钟后。重度者，其出血侧眼睑往往迅速肿胀闭合，患眼无法睁开。如出血量较大，可造成眼球胀大突出。从第2 d起，眼部肿胀可逐渐消退，眼睛能逐步睁开。但出现大面积的明显的青紫色瘀斑，据出血量多少，可波及上下眼睑，甚至于全部眼周围区域。少数病例还可出现同侧眼结膜大片出血。重度血肿即血肿总面积超过上下眼睑面积的1/2，若伴球结膜出血，则出血面积大于球结膜总面积的1/2，多需3周以上逐步消退。

1.2.4疗程标准每位患者每周治疗3次。（1）久针连续或间断治疗≥36次；（2） 初针 连续或间断治疗＜36次。

1.3 治疗方法

1.3.1眶内取穴 （1）睛明：目内眦内上方眶内侧壁凹陷中；（2）上健明：睛明穴上5分；（3）上睛明：睛明穴上2分；（4）上明：眉弓中点，眶上缘下，与承泣穴相对；（5）下睛明：睛明穴下2分；（6）承泣：眼球与眶下缘之间，瞳孔直下；（7）球后：眶下缘外1/4与内3/4交界处。

1.3.2使用针具 毫针选用0.25 mm×（25 mm～40 mm)一次性无菌针；穴位注射采用1 ml注射器，针头规格0.40 mm×13 mm。

1.3.3操作方法 （1）普通针刺：穴位局部皮肤常规消毒后，用0.25 mm×25 mm一次性无菌针刺针。进针时嘱病人闭目，用左手固定病人眼球，针沿眶边缘用快速捻刺法进针至皮下，然后缓慢刺入，直刺0.5～1.2寸，如遇阻力略变换角度进针后，可略行小幅捻转提插，以得气为度。留针30 min后缓慢分段将毫针退出，退至皮下时，略作停顿，取针，迅速以干棉球按压眶内穴，并嘱患者再自行按压3～5 min；（2）穴位注射：穴位周围皮肤常规消毒后，用注射器抽取甲钴胺注射液(0.50 mg/1 ml)，快速刺入皮下，缓慢推进0.50～1 cm，不必强求得气，回抽后无回血，即可将药液慢慢输入0.50～1 ml，按普通针刺法拔出针头后用消毒干棉球按压针眼3～5 min。

1.3.4治疗频率患者周一、周三、周五或周二、周四、周六接受3次治疗。患者每次治疗均接受毫针针刺，且每次均取眶内穴，眶内穴根据情况取4～6穴次，隔次接受眶内穴穴位注射治疗，每次治疗2穴次。

1.4 观察指标

记录患者的性别、年龄、治疗疗程、治疗时所选的穴位、操作方法、发生眼部血肿的程度及血肿消退时间。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0对数据进行统计分析，计数资料比较，当每个单元格期望频数大于1，且至少有4/5的单元格期望频数大于5，采用χ2检验；当有单元格频数小于1，采用Fisher确切概率法检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿发生与性别的关系

眶内穴治疗共21423穴次，出现眼部血肿共43穴次，其血肿发生率为0.20%。男性患者与女性患者的血肿发生率比较无统计学意义（χ2=0.087，P=0.768）（表1）。

表1 不同性别患者发生眼部血肿情况

2.2 血肿发生与年龄的关系

＜18岁者共治疗3552穴次，致眼部血肿发生共2穴次，发生率为0.06%。≥18岁者共治疗17871穴次，致眼部血肿共41穴次，发生率为0.23%，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.611，P=0.037）（表2）。

表2 不同年龄患者发生眼部血肿情况

2.3 血肿发生与使用针具的关系

毫针针刺治疗共17358穴次，致眼部血肿发生共32穴次，发生率为0.18%；穴位注射治疗共4065穴次，致眼部血肿发生共11穴次，发生率0.27%，经检验，二者比较差异无统计学意义(χ2=1.223，P=0.269)（表3）。

表3 不同针具治疗发生眼部血肿情况

2.4 血肿发生与所选眶内穴的关系

睛明血肿发生率为2.63%，上睛明血肿发生率2.13%，球后血肿发生率0.27%，上健明血肿发生率0.17%，承泣发生率0.12%，上明和下睛明发生率均为0.00%。经Fisher确切概率法检验，以上7个穴位比较差异有统计学意义（P<0.05），其中睛明穴血肿发生率最高（表4）。

表4 不同眶内穴发生眼部血肿情况

2.5 血肿发生与针刺疗程的关系

初针患者共5229穴次，致眼部血肿发生共22穴次，发生率为0.42%，久针患者共12129穴次，致眼部血肿发生共10穴次，发生率为0.08%，比较差异有统计学意义（χ2=22.723，P=0.000）（表5）。

表5 不同治疗疗程发生眼部血肿情况

2.6 不同血肿程度发生率情况

治疗眶内穴共21423穴次，轻度血肿发生36穴次，发生率0.17%；中度血肿发生7穴次，发生率0.03%；重度血肿发未发生。轻度与中度血肿发生率比较，差异有统计学意义（χ2=19.578，P=0.000）；与重度血肿发生率比较，经Fisher确切概率法检验，差异有统计学意义（P=0.000）。中度血肿发生率与重度血肿的发生率比较，经Fisher确切概率法检验，差异具有统计学意义（P=0.016）。

3 讨论

针刺及穴位注射眶内穴是针灸治疗眼病的重要技术，但针刺及穴位注射眶内穴可能引起的皮下血肿成为影响这一技术普遍应用的一大因素。本次临床观察21423穴次框内穴操作中血肿发生率仅0.20%，影响血肿发生率的因素有年龄、取穴及治疗疗程，具体分析如下：

未成年人的血肿发生率显著低于成人。在临床的观察中一些儿童不能较好的配合，即使拔针后按压时间较短、按压位置不甚准确也不容易发生皮下血肿，具体的原因并尚明确，可能和儿童及青少年的血管脆性低以及眼周皮肤组织比较紧致有关。

取穴方面，7个眶内穴位最为常用[3]，即上健明、上睛明、睛明、承泣、球后、下睛明和上明。其使用的频次以上健明、承泣、球后最多，上睛明、上明次之，以下睛明、睛明最少用。上述结果表明，睛明、上睛明最易于发生血肿。穴位发生血肿的几率与其解剖结构关系密切。睛明的解剖结构非常复杂[4]，针刺深度一般不宜超过0.5寸，进针过深容易伤及筛前动静脉、鼻侧脉络膜动脉和虹膜动脉，甚至可以伤及视神经和大脑内眦动静脉位于皮下，距内眦一般8mm处[5]，针刺该穴时，切不可过于偏向鼻侧下针，以免损伤内眦血管引起出血[6-7]。故眼区穴选穴要精、准、少。眼部构造复杂，针刺难度较大，要求在辨证施治时要全面、正确地考虑分析患者情况，尤其是少年儿童配合难度大，选穴更宜少。一般只取2个穴位，且多不取最容易出血的睛明穴[8]，常以上健明穴代替[9]。

久针患者较初针患者更能正确地进行起针后的按压，因此，起针后正确有效地按压（包括准确的按压位置、足够的按压时间和适当的按压力度）可以有效地预防眼部血肿的发生。

掌握正确操作技术是减少眼部血肿的关键。刺眶内穴时，宜分三步操作。一是进针，这是最重要的一步。针刺眼区穴位时，要求患者彻底放松眼肌，初学者在针刺前可轻推眼球向相反方向。如针刺睛明穴时应轻推眼球向外侧固定，上明穴应轻压眼球向下，球后穴应轻压眼球向上等。医者宜用指甲按切表皮，迅速点刺进针。如欲刺深，多行垂直刺，应缓慢送针，送针时医生一定要屏声敛息，全神贯注。眼球周围组织较为疏松，进针比较容易，如觉针尖遇到抵触感阻力(即使是很小的阻力)或病人呼痛时，应略略退出，稍转换方向后，再行刺入。直到出现满意的得气感为止。如得气感不明显，只可稍作提插探寻，或略作捻转，但注意二者的幅度必须极小，动作绝不粗暴。如还不能获得满意的针感，宜停针待气，不可强求。眼穴得气感为扩散至整个眼球的酸胀感。在留针期间，一般不运针，如因治疗需要，为加强针感，只可作轻微的捻转，但不能提插[10]。二是出针，特别强调采用顺势拔针，即根据进针角度应缓慢从反方向退针。一般以分段退针为好，即退一段后略作停顿，再继续外退。退针时，以患者毫无感觉为佳。顺势出针，动作较轻微，不会引起局部牵拉而造成出针时损及血管而出血。出针时不可行提插等手法。当针体即将离开穴位时，应略作停顿再拔出[11]。三是按压。掌握正确的按压方法和时间，对避免和减轻出血的程度有着十分重要的作用。临床发现，一些初次针刺的病人容易发生眼部血肿，往往是由于不懂得正确的按压的方法所致。首先，医生在取针时另一手应持消毒好的干棉球，出针后即刻按压针孔。棉球不宜太大，按压部位必须准确。嘱患者按住后，要稍用力，持续按压时间最好在2～3 min。不可移动位置或半途松手。如有以往血肿史或易于出血者，更应该延长按压时间[12]。

发生眼部血肿后的正确的处理方法可以促进瘀斑尽快消退。轻度血肿：可不予以特殊处理，也可局部先予冷敷[13]，第2 d如出现瘀斑后可采取湿热敷，每日1～2次，促进瘀斑消退。中或重度血肿：有条件的诊室最好备有冰冻过的消毒湿敷料，如无，可临时以纱布蘸蒸馏水或冷开水代替。即刻在局部肿胀的部位实施冰敷或冷敷20～30 min，其间可替换敷料数次，有利于止血。嘱患者回家后，继续用同法冰敷或冷敷，每日2～3次。对重度患者，敷的时间可长，次数可多些。一般来说，敷后眼睛可逐步张开。在24 h后，局部青紫明显，即嘱病人用湿热毛巾（温度以患者可耐受为度）热敷眼区，每次20～30 min，每日2～3次。平时，可戴上消毒眼罩，或太阳眼镜，眼睑肿胀和局部青紫的消退后，改为每日热敷1次，直到瘀斑完全消失。发生眼部血肿时，如能采取积极措施，不仅可以减少出血程度，而且能明显加快瘀血消散时间。如果已出现皮下出血，形成瘀斑，眼睑出现青紫，此时还能进行针刺治疗。在瘀斑处针刺不但不影响治疗效果，而且还能促进瘀血消散[14]。

正确操作眶内穴时发生血肿的几率不高且以轻度血肿为主，在未成年人中发生率更低，血肿发生后及时正确的处理可促进血肿尽快消散，因此针刺及穴位注射眶内穴治疗眼病这一方法值得临床推广运用。