顾晓虹 唐佳雯 朱 涛

（1 上海市松江区中心医院麻醉科，上海 201600；2 上海市第一人民医院麻醉科，上海 201620）

据统计人群中32%的个体在其一生中会出现带状疱疹[1]。 带状疱疹性神经痛(zoster-related neuralgia, ZRN)是指带状疱疹病人在出疱疹期间及疱疹愈合后出现的神经痛，急性带状疱疹性神经痛(acute herpetic neuralgia, AHN)是指带状疱疹病程小于1 月的神经痛[2]。目前针对带状疱疹相关性神经痛的微创介入治疗包括皮内注射、肉毒素A 注射、神经阻滞、脉冲射频、阿霉素注射、脊髓电刺激等[3]。微针是具有不同的材料和形状的针状结构，可通过微针作用于皮肤形成微米尺寸的小孔，从而利于药物穿透角质层吸收。微针具有无痛、给药准确、快速高效的优点，近年来临床上有微针用于糖尿病、皮肤疣、瘢痕、疫苗预防注射等领域的报道[4]。然而，目前尚无微针皮内阻滞治疗AHN 的报道。本研究将45 例AHN 病人分为3 组，分别行常规基础药物口服治疗，口服激素加基础药物治疗及微针皮内阻滞加基础药物治疗，并进行了疗效观察。

方 法

1.一般资料

本研究经上海市松江区中心医院伦理委员会批准，选择2017 年3 月至2018 年12 月就诊于我院麻醉疼痛门诊的AHN 病人45 例。按随机数字表法分为常规基础药物组（A 组）、口服激素组（D 组）和微针治疗组（W 组），每组15 例。

纳入标准：视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分 ≥4，年龄27～66 岁，男女不限，患病病程小于5 天，且均为胸背部疱疹。所有病人均签署知情同意书。

排除标准：年龄超过70 岁，合并有心、脑、肺疾病、糖尿病、肝肾功能不全、消化道溃疡、骨质疏松、严重感染、免疫结缔组织疾病长期服用糖皮质激素。

2.治疗

常规基础药物组（A 组）：口服阿昔洛韦 + 曲马多 + 甲钴胺治疗，阿昔洛韦、甲钴胺按说明书（阿昔洛韦成人常用量1 次0.8 g，每日5 次，共7 天；甲钴胺1 次0.5 mg，每日3 次，共7 天），曲马多初始量为18.75 mg，每日3 次，共7 天。如1 周后复诊病人疼痛无改善或加剧，在原用药基础上，将第8 日晚间曲马多用量由18.75 mg 加至37.5 mg；若疼痛无改善，可将第9 日晨间的曲马多用量，由18.75 mg 加至37.5 mg；如疼痛仍无改善，从第10日起，改曲马多用量为37.5 mg，每日3 次，至第14 日。

口服激素组（D 组）：地塞米松片 + 阿昔洛韦 + 曲马多 + 甲钴胺治疗，地塞米松片0.75 mg× 3 片，每日2 次，口服5 天，其余口服药物用法同A 组，共7 天。如1 周后复诊病人疼痛无改善或加剧，曲马多用量同A 组。

微针治疗组（W 组）：微针皮内阻滞治疗 + 阿昔洛韦 + 曲马多 + 甲钴胺口服治疗，口服药物用法同A 组。微针治疗方法：于第1 天予以地塞米松注射液2 mg + 0.5%利多卡因20 ml，加生理盐水稀释至所需药量，沿病变边缘定点，确定阻滞范围，两定点相距1 cm，在两点间隔中进行微针注射，一次注入1～1.5 ml 治疗液，至需要阻滞的范围阻滞完（见图1）。如疼痛未改善则第8 天再追加1 次微针治疗，曲马多用量同A 组。

3.观察指标

收集所有病人一般情况，包括年龄、性别及首次治疗时的皮损面积（测量方法：手掌法，病人自己手掌的面积等于体表面积的1%），皮损愈合时间（天）和皮损愈合 + 疼痛消失时间（天）；记录三组病人治疗前、治疗后1、2、 3、7、14 天的VAS 评分；询问W 组注射时病人的痛感，记录注射15 min 后病人的VAS 评分及不良反应，观察治疗后1、2、 3、7 天注射部位的感染情况（红、肿、热、痛及溃破等）。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，所得数据均进行正态性、方差齐性检验。符合正态分布及方差齐性的数据采用单因素方差分析进行比较；对多个时间点进行测量的数据采用两因素重复测量方差分析。不符合正态分布或方差齐性的数据采用TamhaneT2非参数检验进行比较。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.三组病人一般情况比较

三组病人在治疗后1 周复诊均未改用其他治疗方法。三组病人性别、年龄和皮损面积无统计学差异(P ＞ 0.05)，D 组和W 组的皮损愈合时间及皮损愈合 + 疼痛消失时间明显短于A 组（P ＜ 0.001，见表1），D 组和W 组的皮损愈合时间及皮损愈合 + 疼痛消失时间无统计学差异(P ＞ 0.05)。

2.三组病人VAS 评分比较

图1 微针阻滞方法

采用两因素重复测量方差分析法，判断三种不同疗法随着时间变化对病人VAS 评分的影响。进行ε校正后，“组别”、“时间”的交互作用对VAS评分的影响有统计学意义 F (3.85,53.87) = 93.22, P ＜ 0.001（见表2）。三组在治疗前VAS 评分相似，随着时间推移，三组VAS 评分呈下降趋势（见图2）。三种治疗方法均可随时间显著降低病人VAS评分(P ＜ 0.001)，D 组和W 组治疗后第1、2 天均较A 组显著降低(P ＜ 0.001)，其中W 组较D 组显著降低(P ＜ 0.001)。

A 组在治疗第2 天即可将大部分病人疼痛控制在VAS 3 分以下，但大部分病人在第14 天时仍有轻微疼痛。D 组在治疗后第1、2 天VAS 即出现明显下降(P ＜ 0.001)，第3、7、14 天VAS 差异无统计学意义，治疗后第3 天所有病人VAS 均降至0分。W 组在治疗后第1、2 天VAS 即出现明显下降(P ＜ 0.001)，第3、7、14 天VAS 差异无统计学意义，治疗后第3 天所有病人VAS 均降至0 分。

3. W 组疗效及不良反应观察

W 组行微针治疗时，病人无针刺疼痛感，有5例病人表示有注药时的涨裂感，治疗前的VAS 为5.5±0.5，治疗后15 min VAS 为0，无不良反应。W组注射后1、2、3、7 天，注射部位未发现感染现象。

讨 论

表1 三组病人一般情况及首次治疗时的皮损面积、皮损愈合时间和皮损愈合+疼痛消失时间

表2 三组病人治疗前后VAS 评分比较 (n = 15, ±SD)

表2 三组病人治疗前后VAS 评分比较 (n = 15, ±SD)

组别 治疗前 治疗后 F P第1 天 第2 天 第3 天 第7 天 第14 天A 5.5±0.5 3.1±0.4 2.4±0.4 1.9±0.3 1.2±0.3 0.7±0.2 528.00 0.000 D 5.5±0.5 1.9±0.4 0.5±0.3 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 1102.95 0.000 W 5.5±0.5 0.5±0.3 0.1±0.2 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 1200.67 0.000 F 0.12 267.73 311.90 841.00 222.86 112.00 F = 93.22, P = 0.000 P 0.89 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

带状疱疹的治疗目标是缓解急性疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN 等并发症[5]。2018 带状疱疹中国专家共识推荐带状疱疹急性期应早期系统应用糖皮质激素抑制炎症过程，缩短急性痛持续时间和皮损愈合时间[5]，本研究观察发现相比较A 组，D 组病人的皮损愈合时间和皮损愈合 + 疼痛消失时间明显短缩(P ＜ 0.001)，D 组在治疗后1、2天VAS评分就出现了显著下降(P ＜ 0.001)，说明了糖皮质激素早期治疗的有效性。

图2 三组病人治疗前后VAS 评分比较

皮内阻滞是将局部麻醉药和激素等混合液以注射皮丘的方式在皮内注射[6]，其机制为抑制外周炎症反应，阻断皮肤外周感受器的异常放电[7]，目前，大量文献研究报道皮内阻滞能有效缓解带状疱疹神经痛，可能与受累神经元发生炎症、出血、甚至坏死，从而临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛的带状疱疹发病机制有关[8]。时飞[9]等临床研究表明皮内阻滞必须注射在皮内，注射在皮下则无效。然而，传统的皮内多点注射局部产生明显地锐痛，由此病人产生恐惧心理和情绪，极少愿意接受这种治疗方式或拒绝重复治疗而影响疗程。微针透皮给药[10]具有注射给药和透皮给药的双重优势，具有无痛、准确、快速、方便等众多优点。微针分为实心微针和空心微针，空心微针是采用微针注射的形式输送药物，应用更像注射针，包含一个有利于药物输送的中空洞，在液流压力的驱动下，药物可以经过中空洞扩散，或以更快的速度运转。Martanto 等[11]以人体尸皮为材料，使用空心微针进行硫氰酸盐的微量输液，并对实验进行了优化，证实了空心微针注射的可行性。本研究采用的就是空心型微针，目前研制的微针长度在几百微米到几毫米之间，均已到达表皮层甚至真皮层，满足皮内注射的深度。由于微针是由微细加工技术制成的不同形状、结构及材料的微米级的针，如此小体积的微针碰到神经的几率低，使得微针产生的疼痛比皮下注射或日常生活中发生的皮肤磨损产生的疼痛感更轻，所以病人更易于接受[12]。本研究在行微针皮内注射治疗时，观察发现15 例病人基本无注射针刺痛的感觉，进一步证实了微针的无痛性。另一方面，由于微针长度、排列统一，避免了普通注射器人为操作时对注射深度及注射剂量的不可控。

糖皮质激素联合局部麻醉药在神经根病变、神经根损伤、周围神经病变等治疗中具有确切而显著的镇痛效果，可能相关机制为：局部注射糖皮质激素和局部麻醉药可保持注射部位较高的药物浓度，同时两者都有稳定细胞膜，减少受损神经纤维或敏化背根神经节异常放电的特性，阻滞疼痛神经纤维的传递，从而达到确切而显著的镇痛效果[13,14]。本研究观察3 种治疗方法随时间变化对病人VAS 的影响，证实了在口服同等基础药物的情况下，微针皮内阻滞地塞米松和利多卡因混合液比口服糖皮质激素药物更有效改善AHN。

综上所述，微针皮内阻滞加口服基础药物治疗能有效缓解AHN 并加速疱疹皮损愈合，与郑蓓洁等[15]在带状疱疹早期除抗病毒治疗之外选用曲马多结合局部神经阻滞显著减轻病人疼痛的研究结果一致，是一种治疗AHN 的有效方法。

本研究的不足在于研究对象为小样本，样本也较单一，有可能干扰研究结果，有待于后期进一步长时间大样本，多样化样本的收集研究。另外，微针皮内阻滞相比较传统普通注射器的皮内阻滞的优势也有待进一步明确研究。