杨 丹 李 丽 邵 丽

直肠癌属于消化系统中的常见恶性肿瘤，我国因饮食结构的改变，发病率逐年上升[1]。全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)作为直肠癌手术治疗的金标准术式，具有降低直肠癌术后复发率，提高5年生存率的优点，其在腹腔镜的辅助下可有精准解剖、副损伤轻的的优点。但因术者对于自主神经保留和解剖认识的不足，常不同程度损伤患者肿瘤附近的自主神经，从而患者术后伴有不同程度的排尿障碍和性功能障碍[2]。操作时间增加，腹腔镜体内滞留时间过长，进而影响患者术后的近期康复[3]。因此术者需考虑患者的整体临床效益，选择术中是否保留盆腔神经功能。本次研究通过对78例直肠癌患者进行前瞻性研究，探究腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的近期疗效及对患者术后排尿、胃肠功能影响。现将相关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月至2018年12月在我院肿瘤科首诊的直肠癌患者78例，经我院医学伦理委员会同意并批准，所有入组患者及家属均知情并签署同意书，按随机数字法均分为观察组和对照组。观察组男性24例，女性15例；年龄36～76岁，平均(56.3±12.9)岁；病理组织学分型粘液腺瘤7例，管状腺瘤9例，乳头状腺瘤23例；肿瘤位于直肠上段8例、中段15例，下段16例；Dukes分期B期17例，C1期14例，C2期8例。对照组男性23例，女性16例；年龄35～76岁，平均(55.3±11.9)岁；病理组织学类型：粘液腺瘤7例，管状腺瘤10例，乳头状腺瘤22例；肿瘤位于直肠上段9例、中段15例，下段17例；Dukes分期B期17例，C1期15例，C2期7例。两组患者在年龄、性别、肿瘤类别、肿瘤位置等一般资料上进行比较，无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准[4-5]①术前经病理确诊为直肠癌；②肿瘤直径≤5 cm；③术前排尿功能、胃肠功能正常；④术前未接受过放疗或化疗；⑤根据美国麻醉医师体格分级[5]在Ⅰ～Ⅲ级患者。

1.1.2 排除标准[4]①孕妇及哺乳期妇女；②经影像学检查，肿瘤广泛转移，必须完全切除盆腔自主神经患者；③合并心血管疾病；④严重肝肾疾病；⑤合并肠梗阻；⑥有气腹禁忌症患者。

1.2 方法

所有入组患者行腹腔镜下TME。肿瘤位置位于中、上段行腹腔镜低位直肠前切除术，肿瘤位置位于中下段无条件保留肛门的患者行腹腔镜腹会阴直肠癌切除术。观察组术中保留盆腔自主神经：包括上腹下神经丛、下腹下神经丛、盆腔神经丛，对照组术中不保留盆腔自主神经。

1.2.1 常规术前准备 患者术前2 d口服甲硝唑，保持清淡无碎渣流质饮食，术前1 d口服聚乙二醇电解质散剂进行肠道准备；行气管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，可适当垫高骶骨，呈现头低足高30°。术者站在患者右侧，第一助手站在患者左侧，持镜者同术者站位一致。

1.2.2 术中操作 对照组。腹腔镜低位直肠前切除术：①以常规五孔法进行手术，五孔分别位于脐上缘1 cm处，左右腹直肌外缘0.5 cm处，左侧麦氏点0.5 cm处，右侧麦氏点1.2 cm处。主操作口为右侧麦氏点，脐上缘孔用于安置30°斜面镜头，左右腹直肌外缘孔安置器械，左侧麦氏点用以牵引结肠，并建立压力在12～13 mmHg的CO2气腹；②根据TME手术原则进行肠系膜游离：术者可选择中间入路或侧方入路为手术路径，现以中间入路为例。先探查直肠周围器官或组织无肿瘤转移，将小肠推向上方以暴露肠系膜动脉根部，助手先想内侧上方牵引乙状结肠以游离乙状结肠侧边韧带，再将其牵引至外上方，以方便术者辨认腹主动脉。自盆底沿腹主动脉分叉向上游离，游离至肠系膜下动脉根部1～2 cm左右，采用生物夹夹闭后锐性离断。再沿腹主动脉根部向胰腺下缘游离肠系膜下静脉，结扎离断肠系膜下静脉并注意保护生殖血管。继续向外侧下方游离，将乙状结肠再次拉向内侧，离断肠系膜侧边韧带后进入筋膜间隙继续向内侧游离，游离过程注意输尿管的保护。沿直肠后壁进入直肠后间隙向下锐性分离至尾骨尖及肛提肌，再分离直肠两侧和直肠前方，分离过程中注意保护骶髂血管。将直肠前系膜反折处切开，男性从邓氏筋膜间隙分离直肠前壁与精囊，女性在直肠生殖膈平面进行分离，游离面需达肛提肌处，切断直肠两侧的侧边韧带。游离面全部汇合。远端肠管需裸化游离至距肿瘤下缘2 cm，直肠周围系膜需游离约5 cm左右。整个分离系膜过程中，需清扫相应区域的淋巴结。③停止气腹，使用腹腔镜切割缝合器切断直肠，并用塑料袋保护切口，并将左侧麦氏点切开延长至3～5 cm，将带有肿瘤的乙状结肠拉出，切除肠段，并将圆形吻合器的钉座放入近端直肠，再次建立气腹，通过吻合器将直肠肠段和乙状结肠肠段吻合，注意吻合口需无张力。④将盆腔冲洗干净后，吻合口处放置引流管，缝合切口。⑤手术中取出的标本送于病理科检查。

腹腔镜腹会阴直肠癌切除术:①常规五孔法手术，同腹腔镜低位直肠前切除术一致；②根据TME手术原则进行肠系膜游离：术者可选择中间入路或侧方入路为手术路径，现以中间入路为例。肠系膜自腹主动脉分离至直肠前方，均同腹腔镜低位直肠前切除术一致。离断直肠两侧的侧边韧带后，靠近盆壁继续向下游离直肠，将盆壁脂肪淋巴组织清除。使用线形切割器在腹腔内直接切断乙状结肠，并经腹直肌腹膜外隧道造口。环绕肛门作皮肤梭形切口(因肛门需进行荷包缝合)，并切除坐骨直肠窝脂肪组织。在尾骨处离断肛提肌韧带，横向切开其上筋膜，进入直肠后方骶前隙，并将肛提肌上筋膜向两侧剪开，再从骶前拉出已游离的乙状结肠，以辅助直肠壁的分离。③切除肛门外括约肌深部的交叉纤维，将食、中两指伸入盆腔，置于前列腺(女性为阴道后壁)同直肠之间，剪断附着于直肠前的肌肉，切除直肠。分离直肠前壁时，防止损伤尿道及阴道后壁，污染切口。④直肠切除后，标本直接从会阴取出，以蒸馏水经腹部冲洗盆腔多次，直至彻底止血。⑤缝合肛提肌，会阴部切口分层缝合，并放置引流管。若有明显污染的切口，不进行缝合，以碘仿纱布填塞。⑥手术中取出的标本送于病理科检查。

观察组：手术流程同对照组一致，在肠系膜的游离过程中，需注意识别位于腹主动脉分叉处的上腹下神经丛；沿上腹下神经丛向下分叉的2组神经网络并位于直肠两侧的下腹下神经丛；位于直肠两侧的侧韧带并紧靠邓氏筋膜间隙处的骨盆神经丛；男性还需注意保护位于前列腺前方的次级神经丛。将神经丛同系膜仔细分离后，再完整分离直肠系膜，此过程注意保护骨盆神经丛。

1.2.3 术后处理 给予常规心电监测，观察患者体温、血压、呼吸、脉搏；静脉应用祛痰药物、抗感染药物；插导尿管、胃管；保持引流管畅通。

1.3 观察内容

1.3.1 手术情况 记录手术时间、术中出血量、淋巴结清除量。

1.3.2 术后近期疗效指标 记录拔管时间(包括胃管、尿管、引流管)、胃肠功能(包括肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、进食时间)、术后下床活动时间、住院时间。

1.3.3 血液相关指标检测 分别在术前1 d、术后3 d抽取患者肘部静脉血5 ml，分别检测血清C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血浆皮质醇(cortisol，Cor)水平；术前1 d、术后3 d测定胃肠功能相关血液指标：血浆胃动素(motilin，MTL)水平、血浆胃泌素(gastrin，GAS)水平。

1.3.4 排尿功能 比较两组患者术后2周，术后3个月排尿功能。通过国际前列腺症状评分表[6](international prognostic scoring system，IPSS)的评分及使用常规B超测定的膀胱残余尿量对患者的排尿功能分级[6]进行评价：Ⅰ级：功能正常，排尿无障碍；Ⅱ级：具有尿频症状，IPSS评分为0～7分，残尿量≤50 ml，为轻度功能障碍；Ⅲ级：IPSS评分为8～19分，残尿量≥50 ml，不需尿管导尿治疗，为中度排尿障碍；Ⅳ级：IPSS评分为20～35分，尿管不能拔除，为重度排尿障碍。

1.3.5 性功能 术后4个月通过门诊复查对患者性功能进行评估。①男性按照勃起功能障碍国际指数-5(ILEF-5)问卷[7]和射精功能评分表(CIPE)[7]评估：勃起功能分级，分为Ⅰ级：问卷评分≥12分，功能完全正常，与术前无差异；Ⅱ级：问卷评分在8～11分，能够勃起，但勃起程度较术前有所减退；Ⅲ级：问卷评分≤7分，无法勃起，丧失性功能。射精功能分级[7]，Ⅰ级：精液量及浓度同术前无差别；Ⅱ级：不同程度的精液浓度稀释和含量减少，可能出现逆行射精；Ⅲ级：射精功能完全丧失。Ⅱ级、Ⅲ级统称为射精功能障碍。②女性性功能按照国际上通用的女性性功能量表[8](female sexual function scale,FSFI)对性交疼痛和性快感获得进行评估：性交疼痛分2级(有、无)。性交快感分级：Ⅰ级，获得快感同术前一致；Ⅱ级,性交有快感，但程度弱于术前；Ⅲ级，无快感。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组手术时间无显著差异，P>0.05。观察组术中出血量为(156.56±32.35)ml，低于对照组，P<0.05；观察组术中清扫淋巴结数[(23.96±5.86)个]高于对照组，P<0.05。见表1。

2.2 两组患者术后近期疗效指标比较

观察组拔尿管时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、术后下床活动时间及住院时间均显著短于对照组，P<0.05。两组拔胃管、拔引流管、进食时间相比较，无显著差异(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者手术前、后相关血液学指标比较

两组术前CRP、PA、Cor 水平比较无显著差异(P>0.05)。术后3 d，两组CRP、Cor均较术前1 d显著上升，对照组PA水平较术前1 d显著降低，P<0.05。且术后3 d观察组CRP、Cor水平显著低于对照组，PA显著高于对照组，P<0.05，见表3。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者术后近期疗效指标比较天]

表3 两组患者手术前、后相关血液学指标比较

注：与术前1 d比较，△为P<0.05。

2.4 两组患者胃肠功能相关血清指标比较

术后3 d，两组MLT、GAS均较同组术前1 d显著降低，P<0.05。术后3 d，观察组MLT、GAS水平分别为(108.6±32.3)pg/ml、(229.6±36.9)pg/ml，均显著高于对照组，P<0.05。见表4。

表4 两组患者胃肠功能相关血清指标比较

注：与术前1 d比较，△为P<0.05。

2.5 两组患者排尿功能比较

术后2周，观察组排尿功能障碍发生率为5.13%(2/39),显著低于对照组[15.38%(6/39)]，χ2=4.365，P=0.019。术后3个月，观察组排尿障碍发生率为2.56%(1/39),显著低于对照组[15.38%(6/39)]，χ2=4.590，P=0.008。且观察组(Ⅲ级)中度排尿功能障碍均得到改善，降为(Ⅱ级)轻度排尿功能障碍，P<0.05。见表5。

2.6 两组术后性功能比较

观察组男性勃起功能障碍发生率[12.5%(3/24)]显著低于对照组[34.8%(8/23)]，t=4.623，P=0.004。观察组射精功能障碍发生率[16.7%(4/24)]显著低于对照组[39.1%(9/23)]，t=4.132，P=0.019。见表6。

观察组女性性交疼痛发生率为20.0%(3/15)，显著低于对照组[37.5%(6/16)]，t=4.823，P=0.005。观察组女性性交快感分级Ⅰ级为93.3%(14/15)，显著高于对照组[43.8%(7/16)]，t=3.395，P=0.039。见表7。

3 讨论

我国直肠癌发病率和死亡率虑逐年升高，腹腔镜辅助直肠癌根治术是治疗此病的重要治疗手段，其具有创伤小、术后恢复快的优点，但术中极易损伤盆腔自主神经，进而损害患者的排尿功能和性功能[9-10]。直肠癌根治术通常是将肿瘤、病变肠管、周围可能发生转移的淋巴结彻底、完全的清除，以提高患者生存率。并在此基础上保留组织器官功能，尤其是青壮年患者，排尿功能及性功能尤为重要[11]。TME是进行直肠癌根治术的金标准术式，其必须的原则为直视骶前间隙进行锐性分离，可减少组织损伤；盆腔筋膜脏层完整无破损，可避免癌细胞扩散；肿瘤远端直肠系膜切除至少5 cm，尽可能清除癌灶组织[12]。国内相关研究中[13]，均显示腹腔镜下直肠癌根治术保留盆腔自主神经可预防患者性功能和排尿功能的障碍。但既往研究较少研究行保留盆腔自主神经直肠癌根治术后近期康复情况及胃肠功能恢复情况。本次研究以我院需进行直肠癌根治术的患者为研究对象，探究行保留盆腔自主神经直肠癌根治术后患者的近期疗效、排尿及胃肠功能的影响。研究结果中两组患者手术情况的比较发现，两组手术时间无显著差异，但观察组的术中出血量低于对照组，清扫淋巴结数高于对照组，提示保留盆腔自主神经的手术安全性高于对照组，可能和保留盆腔自主神经，手术操作时需更谨慎的分离系膜与神经，且对为神经提供血供的血管不予以离断，避免了过多的出血；腹腔镜可放大视野，对于较小的淋巴结也可以观察到，并进行清除，而保留盆腔自主神经的手术对于腹腔镜的操作要求及术者的精神集中程度均很高，对于系膜游离更仔细，系膜周围组织的淋巴结清扫更彻底。

表5 两组患者排尿功能比较

表6 两组男性患者术后性功能比较(例，%)

表7 2组女性患者性功能比较(例，%)

本次研究对于近期疗效的研究结果显示，观察组拔尿管时间、肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、术后下床活动时间及住院时间均显著短于对照组，提示保留盆腔自主神经的患者，术后恢复更快，说明观察组近期疗效较好。主要在于术中保留盆腔自主神经对的手术要求更精细，术者更谨慎，除对盆腔自主神经进行保护，对于膀胱、周围组织也减少了损伤，因而患者术后排气、排便、拔尿管以及肠鸣音恢复时间更短，进而患者术后下床活动时间、出院时间相应降低。且进一步发现，术后3 d，观察组CRP、Cor水平显著低于对照组，PA显著高于对照组。其中CRP是由肝脏分泌的急性炎症分子，在机体出现损伤时恒定升高，对于机体应激具有极高的敏感性；机体手术会产生创伤应激，引起肾素-血管紧张素系统以及下丘脑-垂体-上腺皮质轴系统的兴奋，而以上系统的激活将会刺激Cro分泌增加；而创伤应激持续时间越长，将会使机体的代偿防御系统开启[14]。而观察组的CRP、Cor水平低于对照组则说明观察组的应激反应更轻，机体的新陈代谢将集中于功能恢复。因而观察组PA水平低于对照组，也说明了其相较于对照组的恢复情况更好。MLT、GAS同消化道蠕动功能密切相关的神经内分泌激素，外科手术操作对肠道产生创伤，从而影响其分泌[15]，两组术后MLT、GAS分泌均降低，但观察组降低幅度弱于对照组，提示保留盆腔神经功能的手术对于肠道损伤更小，同时也符合排气、排便、进食时间的比较结果，说明保留盆腔自主神经手术对于患者的胃肠功能损害更低，这与徐金明[10]的研究结果相一致。

本次研究主要保留的盆腔自主神经为上腹下神经丛、下腹下神经丛、骨盆神经丛以及男性前列腺前方的次级神经丛，这些神经丛同患者的排尿功能及性功能密切相关[16]。本次研究结果显示术后2周，术后3个月观察组排尿功能障碍发生率均显著低于对照组，且术后3个月观察组(Ⅲ级)中度排尿功能障碍均得到改善，降为(Ⅱ级)轻度排尿功能障碍。术后2周出现排尿障碍除因支配膀胱的神经损伤引起外，还可能因炎症刺激或直肠切除、膀胱后移而导致的排尿困难，但因炎症刺激、膀胱后移引起的排尿功能障碍可在3个月内可逆性恢复[17]。本次研究中发现，观察组中术后2周具有排尿功能障碍的患者症状减轻，提示保留盆腔自主神经的患者，因神经损伤导致的排尿功能障碍发生率低于对照组。说明保留盆腔自主神经可有效避免损伤患者的排尿功能。本研究结果显示，不论男性还是女性，观察组性功能障碍均优于对照组，与凌云志等[12]的研究结果相近，保留盆腔自主神经能降低术中神经切除所产生的性功能损伤。

综上所述，腹腔镜下保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的近期疗效较好，并有效降低术中神经损伤导致的排尿、胃肠功能障碍。