张建辉

(信阳市第三人民医院心血管内科,信阳 464000)

稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP)与不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)同属冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)中的一种具体病变，是由心肌急性缺血、缺氧性改变而诱发的心血管疾病[1-3]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种心脏疾病的终末期，是心脏病患者临床死亡的重要诱因，可导致患者的活动耐力、生活质量大幅降低，甚至对患者的生命构成严重危害[4-6]。SAP合并CHF为临床上常见的心血管疾病。瑞舒伐他汀钙是新型他汀类药物，能够稳定斑块结构。鉴于瑞舒伐他汀钙片在治疗SAP并CHF临床中尚无统一剂量应用标准，本院特开展本次研究，为瑞舒伐他汀钙片治疗SAP并CHF的应用剂量选择提供科学性参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月～2019年1月间收治的228例SAP合并CHF患者纳入本次研究，将入选患者随机均分后，分别纳入低量组与高量组，每组各纳入114例患者。低量组中，男72例，女42例；年龄为58～78岁，平均(66.96±7.45)岁；病程为 3～13年，平均(8.81±3.34)年；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级48例，Ⅲ级58例，Ⅳ级8例；合并症：高血压58例，2型糖尿病42例，高脂血症66例，脑血管疾病12例，慢性支气管疾病18例；现用药：β受体阻滞剂48例，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)76例，血管紧张素受体拮抗剂(angiotonin receptor blocker，ARB)54例。

高量组中，男性70例，女性44例；年龄为57～79岁，平均(67.03±7.67)岁；病程为3～14年，平均(8.92±3.41)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级46例，Ⅲ级56例，Ⅳ级12例；合并症：高血压54例，2型糖尿病44例，高脂血症68例，脑血管疾病14例，慢性支气管疾病16例；现用药：β受体阻滞剂46例，ACEI 78例，ARB 56例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 病例选取标准

诊断标准：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》与《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[7-8]。纳入标准：① 同时符合上述SAP、CHF诊断标准的患者；② NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级的患者；③ 入组前3个月内无他汀类药物应用史的患者；④ 在患者自愿原则上选取入院病例且均取得患者知情同意书。排除标准：① 合并严重肝肾功能不全或重症疾病的患者；② 处于心脑血管不良事件急性期的患者；③ 感染性疾病急性期、重大创伤和(或)外科手术术后恢复期的患者；④ 对本研究涉及药物有过敏史的患者；⑤ 有精神系统疾病、认知功能障碍难以正常服药的患者。

1.3 治疗方法

两组患者均给予禁烟禁酒、低钠饮食、限制液体量等常规辅助治疗，给予强心剂、利尿剂、血管扩张剂等常规治疗，同时根据患者的具体情况给予控制血压、调节血糖对症治疗。低量组在此基础上给予瑞舒伐他汀钙片 (鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H20080240，规格：5 mg)10 mg/次，1次/天。高量组在此基础上给予瑞舒伐他汀钙片，20 mg/次，1次/天。两组均以治疗6个月为一疗程。

1.4 观察指标与方法

1.4.1观察指标

治疗1个疗程后，评估两组临床疗效。观察两组患者治疗前后心功能指标：左心室射血分数 (LVEF)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV);血脂水平：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。统计治疗期间两组患者的不良反应发生率。

1.4.2临床疗效

依据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》制定临床疗效评估标准[7-8]。以NYHA心功能降低2级及以上，心绞痛基本消失，心电图基本正常为显效；以NYHA心功能降低1级，心绞痛发作次数<3次/周，心电图显示主要导联倒置的T波变浅≥25%为有效；以未达上述标准或较治疗前加重，或治疗期间有心血管不良事件发生为无效；显效与有效之和为总有效。

1.4.3心功能与血脂

心功能使用GE Vivid 3型彩色超声诊断仪检测。分别于治疗前、后采集全部患者的清晨空腹外周静脉血样5 ml，使用离心机按3000 r/min的速度，经离心处理后取得血清待检；使用日立7600型全自动生化分析仪，按免疫透射浊度法检测各项血脂指标。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

高量组总有效率为92.98%，低量组为77.19%，高量组临床疗效均优于低量组，差异有统计学意义(Z=-3.171，P<0.05)。

2.2 心功能对比

治疗前两组患者各项心功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者LVEF、LVESV、LVEDV均较本组治疗前改善，且高量组均优于低量组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别时间LVEF(%)LVESV(ml)LVEDV(ml)低量组治疗前34.37±7.2376.35±9.69156.74±34.81治疗后42.8±6.1366.72±7.61142.16±33.64高量组治疗前33.74±7.0977.36±8.9157.17±32.86治疗后50.56±8.2260.06±6.21129.82±32.13治疗前t值0.6630.8270.096P值0.5080.4090.924治疗后t值8.0777.2402.833P值0.0000.0000.005

2.3 血脂水平

治疗前两组患者血脂水平无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者TC、TG、LDL-C均较本组治疗前改善，且高量组TC、TG、LDL-C均低于低量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别时间TCTGLDL-C低量组治疗前5.39±0.811.84±0.43.63±0.72治疗后4.37±0.651.63±0.282.92±0.7高量组治疗前5.41±0.841.87±0.413.67±0.74治疗后3.25±0.341.47±0.272.58±0.47治疗前t值0.2420.4410.426P值0.8090.6600.670治疗后t值16.2074.2024.189P值0.0000.0000.000

2.4 不良反应

治疗期间低量组不良反应发生率为5.26%(6/114)，高量组8.77%(10/114)；两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=1.075，P=0.300)。

3 讨论

SAP是一种以冠脉动脉粥样硬化为致病基础的缺血、缺氧性病变，多合并有心功能减低[10-11]。虽然SAP相对于UAP、AMI来说斑块稳定性较高、冠脉狭窄程度较轻，但其持续进展后即形成UAP，或在某些突发因素的作用下直接发生AMI。CHF的病因是由心脏收缩、舒张功能障碍而导致心脏排出量下降，使静脉内血液储积，同时动脉的血液灌注缺乏。他汀类药物是目前临床上常用的调节血脂、稳定斑块的药物，在SAP、UAP、AMI及经皮冠脉介入治疗(PCI)围术期等均广泛应用，对于SAP合并CHF患者的疗效较理想[12-13]。瑞舒伐他汀钙为新型他汀类药物，属于选择性羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂[14]，具有更为强效的降脂、改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化、辅助抗血栓形成等功效。目前关于瑞舒伐他汀钙在SAP合并CHF患者治疗中的应用剂量尚无统一标准。有研究认为，高量应用时能够发挥更为良好的效果，但亦可导致不良反应的发生，风险上升。为此，本院开展此项研究，以明确瑞舒伐他汀钙用药量对SAP合并CHF疗效的影响。

CHF患者体内的过氧化氢、超氧阴离子等氯化自由基产物过高；与此同时，其超氧化物歧经酶等表达水平异常降低，导致其氯化应激反应加剧，诱发诸多相关细胞因子过量释放形成细胞脂质过氧化损伤，继而发生心肌重塑与心功能损伤，形成或加重心衰。氧化自由基极易与LDL-C结合后形成氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，而ox-LDL可通过巨噬细胞表层SR-A发生无限度摄取，致使巨噬细胞内的大量胆固醇颗粒积聚，形成或加重动脉粥样硬化(atherosclero sis，AS)。同时，本研究选取的患者为具有明确SAP的CHF患者，因此控制患者的血脂水平，降低LDL-C对于提高患者心功能与抗心衰疗效具有重要意义。

本研究结果表明，高量组总有效率为92.98%，低量组为77.19%，高量组总有效率与临床疗效均优于低量组；提示瑞舒伐他汀钙高量应用时能有效提高SAP并CHF患者的临床疗效。通过治疗，两组患者LVEF、LVESV、LVEDV均较本组治疗前改善，且高量组均优于低量组；提示提高瑞舒伐他汀钙的用量能更有效地改善SAP并CHF患者的心功能。治疗后，两组患者TC、TG、LDL-C均较本组治疗前改善，且高量组TC、TG、LDL-C均低于低量组；提示提高瑞舒伐他汀钙的用量能增强降低血脂水平的功效。治疗期间，低量组不良反应发生率为5.26%，高量组不良反应发生率为8.77%，两组不良反应发生率差异无统计学意义；提示瑞舒伐他汀钙高剂量用药方案安全可行。

综上所述，瑞舒伐他汀钙按20 mg/d剂量用药时，能够有效提高稳定型心绞痛合并心衰患者的临床疗效，可进一步改善患者的心功能，且用药方案安全可行，不会增强不良反应发生风险。