车翀

【受访专家】  李 勇  江苏省人民医院临床心理科副主任、教研室副主任，主任医师，医学博士，Santa Maria Nova医院和Prato医院访问学者。担任中华医学会心身医学分会青委会副主任委员、中华医学会行为医学分会行为干预学组委员、中华医学会心身医学分会消化心身学组委员、中华医学会心身医学分会联络会诊学组委员等职。先后参与和承担省市级课题及医院和南京医科大学课题6项，发表论文30余篇，参编著作20部。擅长抑郁障碍、焦虑障碍、功能性胃肠病、心脏神经官能症、失眠症、强迫症、应激相关障碍和躯体形式相关自主神经功能紊乱等的药物治疗和心理治疗。

门诊时间：周三上午

从虎门飘荡的烟雾，到两次鸦片战争的烽火，华夏民族已经承受了太多毒品带来的苦难。对毒品的仇恨与防备，也因此刻在了绝大多数人的内心深处。发现一株妖艳的花朵，会瞬间想到是不是罂粟;小偷入室盗窃发现毒品，毅然自首外加举报……数十年如一日的禁毒打击与教育，让我们对毒品有了一种本能的排斥与戒备。但是，成瘾行为并没有就此离开我们，软毒品、新型毒品以种种面目不断出现，行为成瘾及非物质依赖的问题日趋严重，这些都对我国社会与人民的健康安全造成了威胁。

今年的6月26日是第33个国际禁毒日，在这个严肃的日子，我们不仅要高度关注毒品、软毒品本身，还需要探究、聚焦吸毒等成瘾行为背后本源的心理与生理机制，为我们的健康生活筑起防线。

物质成瘾与非物质成瘾的背后——奖赏机制

成瘾是指个体强烈或不可自制地反复渴求滥用某种物质或进行某种活动，尽管知道会给自己带来各种不良后果，但仍无法控制的行为。目前广泛使用的分类方法，是将成瘾分为物质成瘾和非物质成瘾，两者也分别被称作物质依赖与非物质依赖。

物质依赖是指对物质强烈渴求，反复使用以取得快感，或避免断药后产生一种以痛苦为特点的精神和躯体性病理状态。生理依赖也称躯体依赖，是指由于反复用药所产生的一种病理性适应状态，以致需要药物持续存在于体内，若中断就会产生戒断综合征，主要表现为耐受性增加和戒断症状。心理依赖又称精神依赖，是对药物的强烈渴求，依赖者期望获得用药后的特殊快感，呈现出强迫性觅药行为。强制性觅药行为是指使用者冲动或不计一切后果地使用药物，是一种自我失去控制的表现，而不一定是意志薄弱或道德败坏。

“成瘾背后的机制研究了许多年，但并没有被非常清楚地揭示。目前相对公认的观点是：成瘾与大脑里的奖赏机制有关。目前对于奖赏机制的研究主要针对边缘系统，主要包括纤维核、扣带回等结构，随着研究的深入，尤其是功能磁共振技术的应用，目前也将前额叶加入其中。”李勇主任表示，前额叶本身是负责人类逻辑思考、情感等高级功能的，所以目前研究中已经逐步解答为什么成瘾会对心理、情绪等产生影响，“在物质生理层面，可能就是前额叶作为边缘系统的一员受到影响的原因。”

大脑的奖赏中枢，最早是两位麦克吉尔大学的心理学家意外发现的，他们在用电极刺激方法使大鼠建立操作条件反射的实验中，本想将电极植入脑干网状区，却因为脑部坐标测定仪的计算出了点差错，误将电极插入隔区，致使大鼠疯狂压杆对自己施加电击，频率高达每分钟100次。大鼠似乎对这种奖赏性的自我刺激永不满足，随后这两位心理学家和其他學者在不同情况下进行重复实验，寻求验证。实验发现，与这种奖赏刺激相关的脑区就是所谓的奖赏系统——奖赏通路，或者把它称为大脑的愉快中枢。你会发现，大脑最重要的愉悦中枢是边缘中脑多巴胺系统。大多数成瘾药物如海洛因、可卡因、安非他命等，它们的作用机制不同，但都会激活边缘中脑的多巴胺系统及其相关的脑区，刺激多巴胺释放。这一系统的主要区域是边缘中岛腹侧被盖区和伏隔核。成瘾药物能够大大提高这两个区域的多巴胺水平。除了这一系统外，还有一些与成瘾药物强化作用相关的脑区，主要包括前额叶皮层、外侧下丘脑、泛杏仁核和海马等结构。“奖赏通路中发挥作用的主要物质是多巴胺——一种带来快乐的神经递质，以及γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸能的神经递质、P物质（与疼痛有关）、去甲肾上腺素也是大家相对比较关注和公认的奖赏通路中的物质。”

奖赏机制——向着为快乐而生的人类

奖赏机制是什么？这其实是人类相对本源的一种心理生理机制。熟悉进化论和生物的人都知道，物竞天择适者生存，趋利避害是每个生物体的一种本能。哪怕是结构简单的大肠杆菌、草履虫，它们在相关的实验中也表现出了足够的趋利避害的特征，会避免足够造成损伤的刺激，会自发地寻求食物，向着营养丰富的环境前进。

好奇是我们的本能，科学家也总会在看似“天经地义”的现象上多问几个为什么：为什么人类个体能得以生存，为什么种族能够持续繁衍，为什么个体与群体总会持续地发展，等等。“趋利避害”四个字看似简单，但其背后却蕴含着非常复杂又极为高明的生理心理机制。

趋利避害，实际上包括了“趋利”与“避害”两个义项。其中“避害”相对更容易理解，以人为例，家长为了避免孩子触碰热水瓶而造成意外烫伤，很多时候会用带着温度的热水瓶塞轻烫一下孩子，这样孩子从疼痛中建立起了“热水瓶是危险的”这样的认知，从而远离热水瓶，这便是十分典型的“避害”，而形成这个过程的包括躯体疼痛信号，大脑对于疼痛等负面刺激的处理、反馈，条件反射的建立等。而“趋利”的概念也十分容易理解，在生物的生存选择中如何实现“趋利”，就是奖赏机制的作用了。

人之所以为人是源于进化。在漫长的生存与进化过程中，通过反复地实践，我们逐渐将某些对象或者事物归于对自己有意义、有价值的范畴中，而另一些则被认为是无益处的甚至是有害的，从而赋予了不同对象或事件不同的奖赏价值。奖赏机制中的“奖赏”，较为科学的定义是能够正向地强化某种行为的频次和强度的刺激。简而言之，如果一件事情对我们生存是有利的，它发生以后，机体会通过一些机制让我们的记忆强化，进而在以后驱使我们更多地去做这件事情。当大脑预见到某种行为会带来利益的时候，它就会分泌多巴胺，激活奖赏通路，让人体感到渴望和期待。一旦人体产生这种感受，就会去积极地执行这种行动。在长期的进化中，大脑通过这种方式来控制整个机体去争取利益，让我们在自然界残酷的生存竞争中获胜。

奖赏具有三个方面的功能：

（1）诱导学习记忆，个体能够基于相关因素预测奖赏事件的发生。

（2）诱导动机行为，包括渴望和完成两个阶段。

（3）引起愉悦的情感体验。

李勇主任告诉我们，奖赏通路的最大作用就是让我们对这些有利于生存的事情形成正面反馈与记忆，促使我们下一次重复这样的行为，而这样的过程在我们的进化过程中发生了无数次。奖赏机制是在帮个体与种群筛选、保留、强化，能对他们的生存和发展产生正向刺激的因素，并且形成记忆，可以往后延续。凡是对生存有利的，都会激发奖励。

当我们还是一张白纸时，我们总能遇到那些对我们生存有利的事情。数百万年前，当原始人类在非洲草原上打到一头猎物，大快朵颐之后不仅饥饿消失，赖以生存的能量得以补充，而且更会产生美好的味觉记忆以及一种莫名的愉悦，这件事就被奖赏机制肯定，我们的大脑也就知道以后要重复这种行为。这种驱使我们行动的“愉悦、快乐、满足”，便是奖赏通路给我们的奖赏。比如交配行为本身的驱动力就是性快感，交配中与交配后生物大都会感到由衷的满足与快乐，而能够获得交配权又是许多动物竞争行为的奖赏。这些奖赏都会使个体积极地寻求下一次进食、交配，追寻快乐与满足。在神经心理学中，有观点认为渴求、驱动、奖赏是个体生存与种群繁衍的生物学原动力。在这种驱动下，不断竞争、优胜劣汰，种族可以更加优秀地进化。

奖赏机制并不仅仅在“食色，性也”的低级需求上发挥作用，饮食的刺激、性刺激和成瘾性药物的刺激称为初级奖赏，也是非条件性的奖赏，强化行为不需要学习，只要出现就能激活奖赏，形成强化。文化产品、金钱刺激等通过与初级奖赏联系而获得的奖赏，称为次级奖赏，其强化行为需要学习，也就是后天的构建。

时至今日，人类数百万年来逐渐从体能的竞争进化到脑力的竞争。很多人都认为学习是痛苦的，是反本性、反快乐的，但其实不然，这仍然是能够激活奖赏通路的一种正向过程。对事物好奇也是人类的本能，在非洲草原上，原始人的群落里总会有那么几个高大的身影，在那时就仰望着百万年前的星空，充满疑惑地思索。而在波利尼西亚的海边，在那群褐色皮肤的原住民伐木制成独木舟开始九死一生的远洋航行前，他们一定十分好奇海天交际的那一边有些什么。能驱使他们敢于进行危险探索的众多因素中，奖赏机制发挥着重要的作用。

李勇主任告诉我们，在信息获取变得极为便利、安全的今天，由好奇所驱使的对知识的获取行为，也能够激活奖赏通路。对某些人来说，获取知识会产生十分强烈的快感，甚至会因此成瘾。大脑是非常理性的，它相信，即使暂时出现的行为结果不令人满意，但是若能持续遵照长期进化所获得的见解行事，终究会获得利益。这一套机制非常成功，至少在人类步入现代文明世界以前是这样的。

目前最大的问题，是教育学习的难度、复杂程度、信息量、竞争压力使学习者大都难以在过程中获得足够的正向反馈，导致记不住、学不会、拿不到好分数，长此以往，实际上是惩罚机制而不是奖赏机制在发挥作用，所以很多人对学习的厌恶与抗拒与日俱增。而另一种同样机制的学习，却能充分激活奖赏机制，那就是游戏。玩游戏也是需要学习的，学习其中的操作、规则、复杂的组合与搭配等，但是游戏机制往往可以在学习后相对容易地获得正向反馈（如游戏成就、游戏胜利等），玩家可以在“学习—正反馈—学习”这样的循环过程中不断激活奖赏机制，从而获得快乐和继续的动力，有些人也因此而成瘾。

粗暴地激活奖赏机制——成瘾

不难看出，其实正常的奖赏机制本身就蕴藏着成瘾的风险。所谓成瘾，从奖赏机制的角度去理解，就是有一些内源或外源的物质，直接绕过所有其他行为直接刺激激活了奖赏机制，这类似一种获得快乐的“作弊行为”，而如果作弊能达到效果（直接激活奖赏通路获得快感），我们往往就会陷入其中不再努力了（通过努力和其他行为刺激奖赏通路）。其实人类使用成瘾物质粗暴激活奖赏机制的尝试也有着悠久的历史。

新西兰奥克兰大学的人类学家罗杰·苏利文（Roger Sullivan）认为：“像尼古丁和可卡因这一类刺激性生物碱，可能被人类的祖先用来帮助克服艰苦的自然环境。”远在公元前4 000年左右的时候，定居在两河流域的人们就发现罂粟可以带来无尽的欢乐，就在那時，聪明的人类便从罂粟花中提取可以让他们快乐的物质了。澳洲土著人就使用从含有尼古丁的皮特尤里树和一种名为Duboisia hopwoodii的灌木树叶中，提取治疗性麻醉物质，帮助他们忍受穿越漫漫沙漠的痛苦。而南美洲的印第安人则以咀嚼古柯叶来忍受高海拔的缺氧工作环境。

除了与自然搏斗，精神药物在古代的另一个重要用途是宗教活动工具。在原始的萨满教、巫毒教以及各种自然与图腾崇拜中，以成瘾性物质协助“通灵”的事例屡见不鲜。2013年，中国社会科学院考古研究所新疆队在帕米尔高原东部塔什库尔干地区发掘了一处距今约2 500年的独特墓群——吉尔赞喀勒墓地，该遗址具有明显的宗教特征与仪式性建构。出土木质火盆中的焚烧物被发现含有大量来自大麻的物质——大麻二酚和四氢大麻酚的副产物大麻酚。19世纪，西方有记录称，西伯利亚人食用一种叫“飞伞菌”的毒蘑菇来达到致幻效果，这些萨满在降神活动中靠吃这些蘑菇来进入昏迷状态。西伯利亚和美洲的许多民族就因为毒蘑菇的致幻效果而形成了“蘑菇崇拜”。而这些能够致幻的物质大都能够直接激活奖赏机制，形成快乐感，给人飘飘欲仙的感觉。随着时间的推移，化学手段越来越先进，高度成瘾性的物质也从这些原始的“迷幻剂”中被提炼出来了。

李勇主任介绍道：“这些成瘾性物质直接进入人体，会代替我们体内正常的神经递质直接激活相关受体，激活奖赏机制。”大脑意识到这些刺激受体的物质是如此之多，引起的兴奋感是如此之强，会进行自我保护，时间一长，细胞受体的敏感性会降低，数量也会减少，细胞表面的受体下降，就可能形成耐受。这就是很多毒瘾者原本吸食毒品，最终依赖注射毒品的原因。“多巴胺这类物质的受体有时候就像是被‘惯坏了一样，相比于反复的小剂量刺激，只有更大的刺激才能引起兴奋。”

当患者成瘾，受体数量和敏感性都下降了，原本那些可以正常激活奖赏通路的刺激根本不能激活这一机制，而分泌的仅有的那点多巴胺也根本不足以激活受体刺激愉快中枢，此时，如果不进行科学的戒断治疗，那么便会面临一个十分恐怖的状况——哪怕性刺激给人的快感也比不上成瘾性药物带来的快感。

除了药物成瘾，行为成瘾也有着高度相似的机制，这两者都与奖赏通路的异常激活有关。非物质成瘾是通过行为带来的刺激来激活人体的系统，分泌如阿片类物质、γ-氨基丁酸等，这些相对于物质成瘾就有区别了。物质成瘾是刺激物直接进入人体去高度激活奖赏通路，形成强刺激，戒断也十分困难;行为成瘾往往是在一段时间内逐渐形成的，它形成的刺激物质是靠人体本身生产的内源性物质，戒断难度相对更低。“治疗方面相同的部分就是都可以使用药物，但是物质依赖的戒断药物往往效果较强，而心理依赖的用药以抗抑郁、抗焦虑、抗强迫为主。”李勇主任介绍道。

高度警惕，小心成瘾性人格与药物成瘾

高度警惕、保持防范，是我们面对潜在的成瘾威胁时应该时刻保持的态度，这是对健康美好生活的保护，也是与本能机制的一种抗衡。学者们在研究中发现，某些心理类型或特征可能和成瘾的心理机制有着高度的相关性。“对成瘾人格的探索，大约有40年的历史，现在成瘾人格的存在已经是较为公认的事实了。”李勇主任介绍道。

物质成瘾者可能具有易愤怒、冒险精神较强、人际关系较差、较为孤僻且孤独感较强等特征。有的成瘾者还表现出关心自己远远超过关心别人，即使存在许多问题，他们也缺乏改变的动机，甚至抗拒改变。成瘾人格有时还会表现出难以应对自己的情绪，不相信他人，长期对他人采取防御性行为，总认为别人容易威胁到自己。同时，研究者还发现成瘾性障碍者具有非常低劣的自我形象。

“容易行为成瘾，尤其是网络成瘾的人群，往往在现实中没有找到自己的位置，或是没有获得成就感、价值感，或是长期没有达到家庭期望等以收到正反馈，这样一来，他们就会向网络世界寻求这些，”李勇主任说道，“其他的人格特征与物质成瘾者有相似性。”

如果发现自己或身边的人存在高度吻合的人格特征，就需要高度警惕了，至少要在心中对是否可能接触到成瘾性物质、行为有着高度的关注。必要时，如果一些负面的人格特征可能对自己或他人造成困扰，也可以前往各正规医院的临床心理科或正规的心理咨询师处接受咨询与干预，这可能对改善生活状态有所帮助。

成瘾人格者需要高度警惕药物成瘾的问题，存在这类人格特征的人在面对成瘾性药物时可能较一般人群更易出现成瘾。成瘾性药物主要是重大外伤、手术或其他疼痛性疾病的治疗中可能会使用的有一定成瘾性风险的止痛药物，或是在失眠、其他精神类疾病的治疗过程中，使用的有镇静功能的药物。成瘾人格者在应用这些药物时可能需要高度关注定期复诊、规范用药的问题，以减少成瘾风险，避免对生活造成影响。

相比之下，物质成瘾的问题我们关注较多，但是行为成瘾这些年也有着愈演愈烈的情況，成了一个重大的社会问题。“其实，行为成瘾也杂糅在一些物质成瘾的现象中，比如网络成瘾、烟瘾、酒瘾、嗜咸嗜甜，但目前诊断标准都尚不统一，存在争议。这个是不是疾病目前还是个问号，各方意见很不统一。”李勇主任告诉我们，针对行为成瘾的干预和治疗存在的困难不少，行为成瘾的很多行为本身是合法的，烟和酒都是合法商品，玩游戏也很难触犯法律，但也正是因为合法，患者很难真正从成瘾行为的要件中脱离，“所以现在对网络成瘾的青少年的干预，会让其进行一段时间的住院治疗，让他们完全从网络游戏中脱离，效果不错，但是回家后往往会有反复。”

李勇主任强烈建议大家，如果对某一行为，如吸烟、饮酒、长期高频次使用某些程序等有着强烈的依赖，或是出现了自控脱离存在困难的情况，都应该高度关注行为成瘾的可能性，应及时接受心理咨询或前往临床心理科就诊。行为成瘾在早期及程度较轻时，干预和脱离的效果较好，也能更好地减轻对生活产生的不良影响。

（编辑    王    岽、周逸宁、杨小龙）

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