李风成 程君 谭林 高学武 王金玲 徐静 李莎莎 姜宁

[摘要] 目的 对胆红素水平及相关潜在影响因素与肝硬化失代偿期患者早期死亡转归之间关联进行分析。方法 该研究方便选取2012年12月—2013年12月确诊的肝硬化失代偿期患者111例纳入研究，根据随访1年预后死亡情况检出死亡组患者31例;随访存活的存活对照组80例;对患者进行分析，讨论胆红素水平与肝硬化失代偿期患者早期死亡转归之间关联情况。结果 回归分析结果提示TBIL增高是死亡预后发生的危险因素（OR=2.448，P<0.01）; Cys C增高、年龄增高以及BMI增高也均可增加预后出现死亡的风险（OR=1.280、1.225、1.241，P<0.01）。结论TBIL增高是死亡预后发生的危险因素，此外Cys C增高、年龄增高以及BMI增高也均可增加预后出现死亡的风险。

[关键词] 胆红素;肝硬化失代偿期;早期死亡转归;非条件Logistic回归模型

[中图分类号] R575.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）03（c）-0014-03

Multivariate Analysis of Early Death Outcomes in Patients with Decompensated Cirrhosis

LI Feng-cheng1， CHENG Jun2， TAN Lin1， GAO Xue-wu1， WANG Jin-lin1， XU Jing1， LI Sha-sha1， JIANG Ning1

1.Second Ward， Department of Hepatology， the Second People's Hospital of Fuyang， Fuyang， Anhui Province， 236015 China;2.Department of Infectious Diseases， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui Province， 230022 China

[Abstract] Objective To analyze the association between the level of bilirubin， related potential factors and early mortality in patients with decompensated cirrhosis. Methods In this study， 111 patients with decompensated cirrhosis who were diagnosed from December 2012 to December 2013 were convenient included in the study. 31 patients with death were detected according to the short-term prognosis of death; 80 survivors of survival were followed up; patients were analyzed to discuss bilirubin levels and liver. Association of early death outcomes in patients with decompensated decompensated patients. Use the SPSS software package to analyze the data. Results The regression analysis suggested that the increase of TBIL was a risk factor for the prognosis of death（OR=2.448， P<0.01）. The increase of Cys C， increase of age， and increase of BMI also increased the risk of prognosis of death. （OR=1.280， 1.225，1.241， P<0.01）. Conclusion Increased TBIL is a risk factor for the prognosis of death. In addition， increased Cys C， increased age， and increased BMI all increase the risk of death from the prognosis.

[Key words] Bilirubin; Decompensated cirrhosis; Early death outcome; Non-conditional Logistic regression model

肝硬化患者預后不佳是众所周知的临床难题，使用简便无创的方法，精确预测和判断患者的预后转归，对于医患双方都是非常重要的。临床工作中常用评价预后的指标众多，各有优缺点，有些灵敏度或特异度高，但是测定复杂且价格昂贵。血清总胆红素（TBIL）是未结合胆红素（UCB）和结合胆红素（CB）的总和[1]。胆红素主要的代谢主要在肝脏进行，包括肝细胞对血液中UCB的摄取及在肝细胞内的运载、UCB转化为CB、CB排泄等一系列生理过程，链接紧密、相互影响，整个过程有多种酶、调控因子及转运体的参与[2]，保证了胆红素的正常代谢与平衡，一旦失衡就会导致血液及肝细胞内中胆红素的病理性异常积聚[3]。研究提示，胆红素及相关因子与肝硬化的发生发展以及转归均存在关联，胆红素水平与肝硬化失代偿期患者早期死亡转归之间关联研究不多[4-5]。该文方便选取该院2012年12月—2013年12月就诊的确诊的肝硬化失代偿期患者111例就此展开分析讨论，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究方便选取该院就诊的确诊的肝硬化失代偿期患者111例纳入研究，随访1年检出死亡预后结局31例患者作为死亡组;随访存活的80例存活对照患者作为存活对照组;检测患者肝功能、血脂及胱抑素C。纳入标准：确诊的肝硬化患者，临床诊断为肝硬化失代偿期，符合Child C级标准，病例资料等完整，且能够配合研究完成1年随访，全部受试对象知情同意。排除标准：怀孕或哺乳期女性患者，同时并发自身免疫性肝炎、肝肿瘤等疾病的患者，以及各种原因不能配合研究随访完成的患者[6]。该研究经该院伦理委员会批准后进行。

其中肝硬化失代偿的诊断，参照患者Child-Pugh分级的指标（肝性脑病、腹水、TBIL水平、血清白蛋白浓度以及凝血酶原时间分为3个层次，以1、2、3分标记，5项指标得分相加，据此表示肝脏储备功能，其中A级为5～6分，B级为7～9分，C级≥10分）[7]。

1.2  研究方法

研究中收集患者入组时基线信息，包括社会人口学资料以及胆红素水平，同时测定收集谷氨酰胺转移酶（GGT）水平信息、凝血酶原时间等指标水平;随访全部受试对象满1年，根据随访出现预后的情况分为两组，行病例对照研究，分析讨论胆红素水平、血脂及胱抑素C与肝硬化失代偿期患者早期死亡转归之间关联情况。

研究中TBIL测定使用2.4-二氯苯胺重氮法测定，甘油三酯（TG）测定使用GPO-PAP法测定，血清总胆固醇（TC）使用CHOD-PAP法测定，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）使用直接法-过氧化氢酶清除法测定，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）使用直接法-表面活性剂清楚法测定，胱抑素（Cys C）使用乳胶免疫比浊法测定， 使用仪器：日立全自动生化分析仪7600型。

1.3  统计方法

研究中首先进行数据分布特征检验后，符合正态分布以及方差齐性检验的数据，其中属于计量资料的使用均数与标准差（x±s）表示，组间水平的对比采用t检验完成;符合正态分布但方差不齐的资料使用t'检验完成。计数资料的对比采用 χ2检验完成。危险因素与预后之间的关联使用非条件Logistic 回归模型进行分析。研究中均以P<0.05为差异有统计学意义。SPSS 19.0 统计学软件用于数据分析处理。

2  结果

该研究首先对血清胆红素水平与死亡预后之间关联进行了单因素Logistic回归分析，结果提示TBIL增高是死亡预后发生的危险因素（OR=2.448，P<0.01），表明TBIL增高者发生死亡预后的风险为不增高者的2.448倍;此外Cys C增高、年龄增高以及BMI增高也均可增加预后出现死亡的风险（OR=1.280、1.225、1.241 P<0.01）;提示具有这些特征的患者发生死亡的风险为不具有这些特征的患者的1.280、1.225和1.241倍。见表1。

在单因素分析的基础上，继续进行多因素Logistic回归分析，结果提示TBIL增高、Cys C 增高、年龄增高以及BMI增高均可增加预后死亡的发生风险，即具有这些危险因素特征的患者预后死亡的风险分别为不具这些特征的患者的1.995、1.618、1.281以及1.012倍，（P<0.01）。见表2。

3  讨论

研究中患者的TBIL水平为（56.98±11.67）μmol/L。比较出现死亡预后的患者和存活对照受试对象的血清胆红素表达水平，可见死亡组患者TBIL水平高于存活患者，两组患者的TBIL水平分别为（125.56±13.08）μmol/L和（33.89±6.90）μmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。其中死亡预后组患者TBIL水平低于34 μmol/L患者比例低于存活对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;水平在68～170 μmol/L之间以及超过170 μmol/L的患者比例均可见死亡组患者比例高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，出现死亡预后的患者LDL水平低于存活者，而Cys C水平高于存活者（P<0.05）。通过构成比例的对比初步提示了具有TBIL水平高、LDL水平低以及Cys C水平高的患者可能与死亡预后的发生存在关联，也与既往研究[3-5]报道提出的TBIL水平异常及血脂异常等于不良预后相关联的结论相一致。

肝硬化作为一种临床上常见的慢性肝脏疾病，是由一种或多种病因长期反复作用造成的进行性弥漫性肝脏损害，以细胞外基质大量积聚导致肝小叶结构破坏，假小叶形成为病理表现。

肝硬化的转归与多方面因素存在复杂关联，既往研究提示肝脏的结构功能在肝硬化中必然受损。以胆红素代谢过程中的肝细胞摄取为例。肝硬化患者白蛋白合成功能下降，而血液中UCB需与白蛋白合成后，形成UCB白蛋白结合物才能经过血液运输至肝脏，并在窦周隙中UCB与白蛋白分离，然后被肝细胞摄取。该研究结果提示，对血清胆红素水平与死亡预后之间关联进行了单因素Logistic回归分析，结果提示TBIL增高是死亡预后发生的危险因素（OR=2.448），表明TBIL增高者发生死亡预后的风险为不增高者的2.448倍;此外Cys C增高、年龄增高以及BMI增高也均可增加预后出现死亡的风险（OR=1.280、1.225、1.241），均增高了预后死亡转归的发生风险。任丽薇等[6]结果表明死亡组患者TBIL水平高于存活患者，两组患者的TBIL水平分别为（124.22±9.25）μmol/L和（32.39±7.80）μmol/L（P<0.05）。其中死亡预后组患者TBIL水平低于34 μmol/L患者比例低于存活对照组（P<0.05）;水平在68～170 μmol/L之间以及超过170 μmol/L的患者比例均可见死亡组患者比例高于存活对照组（P<0.05）。此外相关研究表明[7-8]，出现死亡预后的患者LDL水平低于存活者，而Cys C水平高于存活者（P<0.05）。該次研究结果与既往研究[9-10]关于TBIL水平升高与预后不良相关联的研究结果相一致，但该研究更明确地提出了与死亡预后之间的量化关联情况。

綜上所述，胆红素及相关危险因素与肝硬化的发生发展以及转归确实存在关联，胆红素水平对肝硬化失代偿期患者早期死亡转归具有预测价值，其中TBIL增高是死亡预后发生的重要危险因素， Cys C、年龄以及BMI增高也均可增加预后出现死亡的风险，提示临床医生早期治疗相关危险因素可以有效改善肝硬化失代偿期患者的短期预后。

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（收稿日期：2019-12-20）