黄 彬 廖少芳 方兆山 黄 海

(南宁市第一人民医院暨广西医科大学第五附属医院，广西南宁市 530022)

胆囊结石是肝胆外科的常见病，已经成为影响人们身体健康和生活质量的重要疾病，全球成年人胆囊结石总患病率达10%～20%[1]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石手术治疗的金标准[2]。与此同时，腹腔镜胆囊切除术带来的医源性胆管损伤[3]和术后综合征[4]也是无法避免的。胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失未得到应有的重视，故伴随的并发症如胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃反流、腹泻以及消化道肿瘤发病率的升高[5]等未得到充分重视，影响胆囊结石患者的术后生活质量。近年来腹腔镜保胆取石术逐渐被接受，但传统2D腹腔镜存在一定的局限性。随着3D腹腔镜的出现，由于其良好的立体视觉和深度感知，有助于辨认解剖层次、术中精准操作，减少手术时间[6-7]。并且硬镜在胆道外科取石具有良好的优势，因而近年来被不断探索及应用[8-10]。然而，3D腹腔镜联合硬镜在微创保胆取石术中的应用鲜有报道。本研究旨在对胆囊结石患者进行完全3D腹腔镜与2D腹腔镜联合硬镜微创保胆取石术的对比研究，分析其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院肝胆胰腺外科2017年3月至2018年3月收治的66例胆囊结石患者为观察对象，随机分为观察组和对照组，各33例。纳入标准：影像学明确存在胆囊结石，且无胆总管结石和肝内胆管结石；胆囊收缩功能≥50%及胆囊壁厚度≤3 mm；无上腹部手术史。排除标准：合并肝内胆管结石和/或胆总管结石者；伴有急性化脓性胆囊炎，胆囊壁厚度>3 mm；胆囊颈部结石、Mirrizzi综合征；合并胆囊腺肌病；合并胆源性胰腺炎；伴有胆囊萎缩；胆囊收缩功能<50%；合并严重的其他器官疾病，无法耐受腹腔镜手术。两组患者性别、年龄、BMI、胆囊结石数量等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。对所有患者详细告知腹腔镜保胆取石术后有可能存在结石残留及复发，并让其签署书面知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者接受完全3D腹腔镜联合硬镜微创保胆取石术治疗。患者取仰卧位，气管插管全麻之后，于脐周进行穿刺，然后建立人工气腹，气腹压力为10～12 mmHg，置入10 mm trocar、高清3D腹腔镜(Viking，美国)，术者佩戴无源偏振眼镜，进行腹腔探查，于剑突下稍偏右侧、右锁骨中线肋缘下约3 cm 处作5 mm、10 mm trocar操作孔，置入两把操作钳进一步探查后，用带直针缝合线悬吊牵引胆囊，视结石大小，在胆囊底部做1.5～2.0 cm切口，置入硬镜观察，置入结石袋，采用网篮套取或抓钳钳夹出结石装入袋内。使用硬镜观察胆囊腔并确定没有结石残留，且可见胆汁从胆囊管流入胆囊内，回吸胆囊管无细小结石碎屑流入[5]，再用4-0可吸收线连续缝合和/或间断缝合胆囊切口，胆囊缝合口下方常规留置腹腔引流管，缝合trocar穿刺孔切口。

1.2.2 对照组 采用高清2D腹腔镜系统(STORZ，德国)联合硬镜进行微创保胆取石术，手术过程与观察组相同，均采用三孔入路法(脐周10 mm trocar，剑突下稍偏右侧5 mm trocar,右锁骨中线肋缘下约3 cm 10 mm trocar)进行手术。

1.2.3 术后处理 给予抗生素预防感染；术后禁食禁饮12～24 h；术后24～48 h拔除腹腔引流管；术后可进食后开始口服牛磺熊去氧胆酸胶囊，至少口服6个月；术后1个月、6个月、12个月复查胆囊超声或上腹部CT/磁共振胰胆管造影，观察胆囊结石复发情况。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、胆囊切口缝合时间、术中出血量、术后住院时间、结石取净率、结石复发情况，以及术后并发症发生情况(出血、胆瘘、切口感染等)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数及百分率[n(%)]表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期临床指标比较 所有患者的手术均顺利完成，无中转开腹或转变手术方式行胆囊切除术。两组结石取净率均为100%。观察组手术时间、胆囊切口缝合时间少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组术中出血量、结石取净率、术后住院时间差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期临床指标比较 (x±s)

2.2 并发症及结石复发情况比较 观察组发生切口感染1例(3.03%)；对照组发生胆瘘1例、切口感染1例，并发症发生率为6.06%。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.583，P=0.562)。术后随访12个月，两组胆囊结石复发均为1例(3.03%)。

3 讨 论

从生理角度来看，胆囊有重要的生理功能[11]。从临床角度来看，微创保胆取石术后会有一定的结石复发率，复发率在9.76%～10.11%[12-13]。但整体而言，复发率不高，由于保胆取石术实时处理了结石、潜在癌前病变，对预防胆囊癌的发生有重要意义[8]。近年来研究显示，腹腔镜胆囊切除术增加了消化道肿瘤的发病率[14]。并且在胆囊切除术后，少数患者出现Oddis括约肌功能障碍，主要表现为间歇性中、重度腹痛，严重影响生活质量，严重者需要进行逆行胰胆管造影术下行Oddis括约肌切开成形术才可缓解[15]。因此，重视胆囊功能的保胆取石术更具临床意义。

3.1 3D腹腔镜在微创保胆取石术中的应用价值 与2D腹腔镜相比，3D腹腔镜可获得更加清晰的手术操作视野，更好的术中操作体验，有助于术中的复杂操作如缝合、打结等精细操作的完成[16-18]。

3D腹腔镜高清、放大、良好的景深感，清晰展现了胆囊表面血管分布、胆囊壁，在切开胆囊壁时，可有效避开血管，减少出血。取石后在进行缝合时可清晰地确定胆囊壁缝合的进、出针及针距，更有助于调整缝针的方向及角度，更快地完成缝合操作，减少对胆囊的牵拉及损伤。本研究显示，3D腹腔镜与2D腹腔镜相比，缩短了胆囊缝合时间，从而减少了手术时间；同时3D腹腔镜相比于2D腹腔镜在手术三维空间定位的优势，在一定程度上降低了手术操作难度，特别是在胆囊壁缝合与打结、术中出血点的查找及处理方面。有研究指出，3D腹腔镜良好的景深感有助于腹腔镜中的精细操作，如缝合止血、打结，而且术中缝针的变换持针更加快捷，有助于减少手术时间[7]。3D腹腔镜深度感的存在，可更清晰地显露、辨认组织解剖结构，使得手术操作更加精准，减少了手术副损伤和并发症[6]。3D腹腔镜还原了腹腔镜下的三维视觉，使得术者对组织结构的辨识更加清晰，手术器械与目标组织的空间解剖定位更加精准，从而提高了手术操作的精细性和快捷性。

3.2 硬镜在微创保胆取石术中的应用价值 腹腔镜微创保胆取石术中，硬镜能够观察到胆囊腔内、胆囊内壁任何角落，以及胆囊管开口能否通畅地排胆汁，其工作通道可进入碎石相关工具(如钬激光、机械碎石、网篮、活检钳)。在腹腔镜下使用硬镜操作，进出胆囊更加便捷、取石更加安全，硬镜直视下操作不会造成胆囊黏膜损伤，可有效去除胆囊肌壁间结石[19]，能够有效避免结石残留；使用硬镜具有视野清晰、操作空间大、不易损坏等优点，联合网篮套取、抓钳取石，可更高效地完成取石操作。本研究显示，无论是2D腹腔镜还是3D腹腔镜手术的结石清除率均达到100%，且无严重并发症，两种手术方式均获得较好的临床疗效。另外，硬镜辅助下保胆取石术可对胆囊、胆道的完整性进行保留，避免分离胆囊三角，从而避免胆道损伤，以及胆囊切除术引发的相关并发症[20]。硬镜在胆石症外科治疗的优势，特别是经皮肝穿刺取石[21]、经T管窦道取石[10]等方面逐渐被认可，也从侧面佐证硬镜在胆道外科中具有一席之地。

3.3 抗结晶治疗在结石复发防治中的价值 微创保胆取石的主要任务是取净结石，其终极目标在于保留胆囊功能，预防结石复发[8]，避免/减少胆囊癌变。预防结石复发的核心是抗结晶治疗，通过口服药物减少结石复发。

牛磺熊去氧胆酸具有较好的溶解胆固醇的能力，特别对胆固醇结石者，应用牛磺熊去氧胆酸，可起到预防胆固醇结石复发的作用[22]。胆宁片具有较好的预防结石复发效果[23]。同时，严格把握手术适应证，术中取净结石和清除胆泥、虫卵，恢复胆囊形态和胆囊管通畅，改变不良生活习惯(如不进食生鱼生虾、减少高脂肪饮食)，出院时制订个性化防治方案及定期随访[24]，均有助于减少胆囊结石复发。本研究术后至少口服牛磺熊去氧胆酸6个月，随访12个月，结石复发率在3.03%，提示抗结晶治疗在一定程度上可减少结石复发。

综上所述，与2D腹腔镜相比，3D腹腔镜联合硬镜在微创保胆取石术中可减少胆囊缝合时间、手术时间，手术安全、可行、高效，具有较好的临床应用前景。