甘 璐 李 沫 杜俊杰 段 伟 张世磊 叶正旭*

(1 空军军医大学第一附属医院骨科，陕西省西安市 710032；2 空军军医大学附属空军特色医学中心骨科，北京市海淀区 100089)

腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，随着人们生活习惯的改变其发病率呈逐年上升趋势，其中10%～20%的患者因病情严重需要手术治疗[1]。临床通常是依据具体突出部位及病变节段的稳定性选择椎间盘切除术，后路椎板开窗髓核摘除术是最常用的手术方式。然而，该术式需要全身麻醉，开窗过程存在一定的骨质破坏，对腰椎力学稳定性有一定影响，有时会因腰椎稳定性下降而导致手术疗效不佳[2]。近年来，随着脊柱微创外科技术的发展，经皮内镜下腰椎间盘切除术在国内外得到广泛应用，并取得与传统开放手术相当的疗效，受到广泛的认可[3-4]。腰5/骶1(L5/S1)椎间盘突出因其特殊的解剖位置，造成椎间孔镜手术须跨越髂骨翼，因此其入路选择一直受到热议。对于L5/S1椎间盘突出患者选择从后外侧入路穿刺进行椎间孔镜手术相当受限，许多患者因髂嵴过高造成穿刺套管不能达到满意的倾斜角度而影响手术效果[5-7]。为了应对这一问题，部分学者尝试经髂骨钻孔椎间孔入路进行L5/S1椎间盘切除，并取得了可靠疗效[8-9]。但是髂骨翼的遮挡一直是构建理想通道的一个问题。如何避开髂骨的遮挡而获得满意的工作入路，从而彻底松解神经根一直是一个技术难题。本研究尝试经髂骨钻孔入路行内镜下手术治疗，并与传统的后入路椎板开窗椎间盘髓核摘除术进行对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2015年至2018年到我院治疗的L5/S1椎间盘突出症患者中，选取72例经X线测量符合高髂嵴特征的患者为研究对象。纳入标准：(1)经体格检查确定有L5或S1一侧神经根症状、下肢放射痛、直腿抬高试验阳性、对应突出平面感觉减退、关键肌肌力下降等；(2)经X线、CT、MRI等检查确诊为L5/S1椎间盘突出症；(3)侧位X线片上椎间隙高度适宜，无明显塌陷和滑脱，动力位X线片上无椎间盘退变或失稳，符合非融合手术指征；(4)经测量符合“高髂嵴”(测量方法如图1)。排除标准：(1)严重的腰椎畸形、椎间盘退变或不稳，应行融合手术者；(2)合并感染、结核、肿瘤等，出血风险高，或伴有其他手术禁忌证者；(3)有严重的精神疾患、全身性系统基础病史而无法耐受手术者。将入选患者随机分为两组，其中行经髂骨钻孔入路椎间孔镜手术的36例纳入观察组，同期一般资料与观察组均衡可比，行后路椎板开窗髓核摘除手术的36例纳入对照组。其中观察组男26例，女10例；年龄21～66(42.3±8.2)岁；分型：旁中央型14例，椎间孔型18例，极外侧型4例。对照组男24例，女性12例；年龄19～58(43.7±6.4)岁；分型：旁中央型12例，椎间孔型19例，极外侧型5例。两组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究获我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

图1 高髂嵴的测量

注：图1a 为在腰椎正位X线片上，沿骶1椎体上终板做一横线Line 1，该线与椎间孔下缘的交点设为A，从A点向髂嵴做一切线Line 2，两条连线的夹角为α ； 图1b 为在腰椎侧位片上，沿腰5/骶1椎间隙中线做一直线Line 1，该线与椎间隙后缘交点设为A，由A向髂后上棘顶点B做一连线Line 2，两条连线的夹角为β，如α>30°、β>30°，则认为属于高髂嵴。

1.2 手术方法 两组患者均由同一脊柱外科主任医师带领手术团队实施手术。

1.2.1 观察组 行经髂骨钻孔入路椎间孔镜手术。患者取俯卧位，C型臂X线透视下确定手术节段，以金属标记物标记椎间隙，体表扪及棘突后正中线和髂嵴轮廓并用Maker标记。在正位透视下于L5下终板平行做一平行线，于中线(棘突连线)旁开12～14 cm做一与正中线平行线，两线交点作为穿刺点。穿刺点至椎间孔连线为椎间孔镜下手术的理想角度，该通道在高髂嵴患者会受到髂骨翼的遮挡，暂不考虑遮挡，穿刺后予0.5%利多卡因局部麻醉至髂骨骨膜，切开皮肤1 cm，放入导针到髂骨遮挡位置，使用环钻在髂骨翼钻孔至钻透对侧皮质(标记和穿刺点如图2a)。继续插入18G针头，穿过kambin安全三角到达椎间孔外侧，再次逐层局麻。逐级安装扩张套管，亚甲蓝髓核染色，环锯扩大椎间孔外缘，置入工作套管，C型臂X线透视确定准确位置(图2b)。连接内镜，镜下进行髓核摘除术及神经根探查松解术。

图2 术中情况

注： 图2a 为术中外观，可见术中标记和穿刺点位置；图2b 为术中C型臂X线透视图，可见工作套管穿过髂骨，以理想的角度到达椎间孔理想位置。

1.2.2 对照组 行后路椎板开窗入路髓核摘除术。全身麻醉成功后，患者取俯卧位，透视确定手术节段并做体表标记。做一长约3 cm的皮肤切口，显露至椎板间隙，从棘突根部以椎板咬骨钳向上咬除L5部分下椎板和S1部分上椎板，形成一约2 cm×3 cm大小骨窗。咬除黄韧带，显露受压神经根和硬膜囊。神经拉钩将脊髓和受压神经根牵向健侧，直视下进行髓核摘除术和神经根探查松解术。

1.3 观察指标 记录并对比两组患者的手术时间、透视次数、术中出血量；比较两组患者术前、术后1个月的VAS评分及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)；记录两组患者并发症情况及对疗效的满意度。

1.4 统计学方法 运用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者手术时间长于对照组，术中透视次数多于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 VAS评分、ODI比较 术后1周、术后1个月，两组患者的VAS评分、ODI均较术前降低(均P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的VAS评分及ODI比较 (x±s)

注：与术前比较，*P<0.05。

2.3 并发症情况 观察组因钻孔困难或钻孔后角度不佳调整困难，有1例患者调整为经椎板开窗髓核摘除术。观察组和对照组分别有1例患者术后出现迟发性脑脊液漏，于术后出现头痛，给予充分补液，并于引流5 d后加压缝合引流口，均完全康复。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 患者满意度比较 观察组患者满意度为94.44%(34/36)，对照组满意度为91.67%(33/36)。两组患者满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

椎板开窗髓核摘除神经根探查松解术是一种应用最多的髓核摘除手术，疗效肯定[10]。虽然椎板开窗手术切口越来越小，但仍需部分剥离椎旁肌群，这可能会导致肌肉去神经化，遗留顽固性腰痛。而且开窗对椎板骨质的破坏仍可对脊柱稳定性造成一定影响[11]。近年来经皮椎间孔镜技术使得内镜下椎间盘手术更为完善，内窥镜下腰椎间盘摘除术成为热点，具有局麻下操作、创伤小、住院时间短、手术费用低、恢复快等优势，且疗效与椎板开窗下髓核摘除术相当[12-14]。椎间孔镜技术的成功实施，很大程度上取决于进针点和进针角度的选择，特别是对于L5/S1椎间盘突出症患者。李嵩鹏等[15]的研究表明，L5/S1的最佳进针点大致位于髂嵴最高点。为了避开髂嵴，通常需要向髂嵴上方平移1～2 cm，但这会在一定程度上影响手术效果[16]。

本研究利用术前X线测量方法，在术前确认符合高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者，观察组患者采取最佳进针点，即平L5椎板的峡部，髂嵴最高点至脊柱中线的垂直线与经S1上关节突定位点到S1椎体后上缘的侧位线相交的点[15]。如遭到髂骨翼遮挡，则利用环钻在髂骨上钻孔通过，以期维持最佳角度。结果表明，观察组患者的手术时间更长。这可能因为髂骨钻孔的过程需要良好的局麻，在穿透内层皮质骨膜的时候，部分患者仍会诉疼痛，需要补充局部浸润麻醉。钻孔完毕后，仍需重复上述麻醉过程直至工作靶点。建立理想的工作通道后，后续操作过程则与既往过程相同[17]。观察组透视次数多于对照组，与杨军等的研究结果相似[18]。这是因为椎板开窗只需1～2次定位透视，而经皮椎间孔镜技术依赖透视确定参数。两组患者的VAS评分和ODI、并发症、疗效满意度比较差异无统计学意义(均P>0.05)，说明这种理想的进针角度可以实现充分的髓核摘除和神经根松解。

综上所述，经髂骨钻孔的椎间孔镜入路是一个针对L5/S1椎间盘突出患者治疗的理想入路，短期内其临床疗效和传统椎板开窗髓核摘除术相当，其术中出血量更少，但该方法手术时间长，术中透视次数多，可能造成额外的辐射暴露。本研究的局限性在于，对于术式和入路的选择，还受到椎间盘突出的类型、关节突和椎板的解剖特征、患者脊柱的稳定性、腰椎发育曲度以及术者本身的习惯和技术特长等多种因素影响。因此，实际工作中还需针对患者的突出分区、髂骨解剖情况、术中影像定位等情况作出适宜的个体化选择。