李丽莎，关凯，王子熹，崔乐，徐迎阳，王良录，支玉香，尹佳

随着人类社会工业化、都市化程度的不断加强，过敏性疾病的发病率也在不断上升[1]，严重影响患者的生活质量，增加社会经济负担[2]。专门研究过敏性疾病发病原因及诊断治疗的变态反应学是临床医学高等教育中不可或缺的课程[3]。北京协和医学院是中国最早开设变态反应学课程的医学院，教授变态反应学已有数十年的历史。因该课程为考查课，既往没有正式的课后考试，而考试作为一种基本检测手段，不仅可检验学生的学习效果，而且可以评价教师的教学质量、发现教学中存在的问题[4]，为此，近年我校变态反应学教研室专门组织教职人员编写了变态反应学试题，组建了变态反应学题库。在2019年的课程中，教研室利用题库选题组卷，以随堂考核的形式首次开展了课程考试，并进行了试卷质量分析，提示试卷信度可，内容效度较好。试题正确率方面，约1/3的题目为正确率<70%的较难题[5]。2020年的课程，新一批医学生参加了结课考试。利用这两年学生考卷的数据，结合各试题考核的具体性质内容，本文统计分析影响学生答题正确率的可能因素，为今后教学改革方案的制订提供适宜的切入点和参考依据[6]。

1 方法

1.1 研究对象

参加本研究的是北京协和医学院八年制临床医学专业本科生，2014级107人，2015级108人，分别在其五年级时，学习变态反应学课程，然后参加考试。试卷由变态反应学教研室的3名教员根据教学大纲从变态反应学题库中抽取题目组卷。考试为笔试，不含操作考试，均为客观试题，具体包括40道单选题，20道不定项选择题，30道病例串单选题，包含10个病例，每个病例下有3道题。两届学生使用的是同一套题目，但2014级采用的是随堂考模式，即在授课的5天中，每天的课程全部结束时，让学生完成小测验，考查当天课程对应的知识；5个小测验加起来的内容，就是全部的考题。2015级则是在所有课程上完以后，次日统一进行结课考试，一次性考完。

1.2 研究方法

将学生对每题的回答录入电子系统，双人独立录入并互相核对，其后进行数据分析。首先计算每道考题的正确率，计算方法为r/n，r为回答正确的人数，n为考生总人数，结果以百分比表示。然后评估记录每道考题的性质内容：(1)考查知识点个数，范围从1到4；(2)考查的知识点类型，分为记忆型和应用型，记忆型代表学生死记硬背知识即可回答问题，应用型代表学生理解知识并能灵活应用，才能做出回答；(3)考核的具体内容，包括4类：发病原因、诊断方法、治疗策略、或其他。分别分析答题正确率与该题目性质内容的相关性，同时本研究在每堂课后均收集学生反馈意见，分析了答题正确率与课堂满意度的相关性，以全面探讨影响正确率的可能因素。

1.3 统计学方法

使用SPSS软件23.0版对学生的答卷的正确率及其影响因素进行统计分析。应用K-S分布的拟合优度检验进行正确率的正态性检验，由于结果发现正确率不符合正态分布，故描述正确率均使用中位数加四分位数。采用Spearman相关性分析统计正确率与可能影响因素的相关性，独立组别间的正确率比较使用Mann-WhitneyU秩和检验，相关组别间的正确率比较使用配对样本Wilcoxon符号秩检验，P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 正确率总体分布

将两年参加考试的215名学生考卷一起分析，计算每道题目的正确率，K-S正态检验提示各题正确率不符合正态分布，P<0.001，中位数正确率为88%，四分位数分别为66%和96%。按正确率从低到高各区段的频数绘图，可见90%～100%范围内的高正确率题目最多，占总题数的43.3%(39/90)；其次是正确率80%～90%区段，占总题数16.7%(15/90)；正确率在70%以下的较难题有28道，占总数31.1%(图1)。

2.2 题目正确率影响因素

2.2.1 正确率与知识点个数的关系

按照解答一道题目需要掌握的知识点数量，将题目划分为4类，需要1个知识点的有62道题，2个知识点的18道题，3个知识点和4个知识点各对应5道题。分析题目正确率和所需知识点个数的相关性，可见两者呈有统计学意义的负相关，相关系数-0.511，P<0.001。代表一道题目考察的知识点越多，学生回答的正确率就越低。

2.2.2 正确率与知识点类型的关系

按照考核知识点的类型将题目划分为记忆型和应用型，评估显示有记忆型题目61道，应用型题目29道。比较发现应用型题目的正确率73%(39%，90%)，明显低于记忆型题目的94%(74%，99%)，P<0.001，具有统计学意义。

2.2.3 正确率与题目考察内容的关系

将题目考察的具体内容分为4类，分别为考察发病原因(n=24)，疾病诊断(n=41)，疾病治疗(n=23)，其他(n=2)。“其他”类包含考察植物学及动物学的2道题，因数量太少不纳入统计。比较前3类题目，可见发病原因类题目的正确率96%(88%，99%)明显高于疾病治疗类题目的66%(50%，93%)，P=0.001；同时也高于诊断类题目的89%(70%，96%)，P=0.04，均有统计学意义; 疾病诊断类题目的正确率有高于治疗类的趋势，P=0.052。

2.2.4 正确率与对应课程的关系

本次考试涉及的课程包括，变态反应疾病的特异性诊断，免疫治疗，变应性鼻炎，接触性皮炎，抗组胺药物的临床使用，特应性皮炎，变应性支气管肺曲霉菌病，严重过敏反应，食物变态反应，螨变态反应，荨麻疹/血管性水肿，以及遗传性血管性水肿。结果各节课程对应题目的正确率中位数最低的两节课分别是免疫治疗和变应性鼻炎，其余课程对应的正确率中位数均在80%以上(表1)。

表1 各课程对应题目的正确率分布情况Table 1 Accuracy of questions related with different courses

图 1各区段正确率分布

Fig1Distribution of accuracy

2.2.5 正确率与课堂满意度的关系

每堂课结束后，随堂让学生评价教学满意度，分为4个方面：(1)内容充实，逻辑严谨，重点突出；(2)能运用启发式教学，激发学习兴趣，课堂互动好；(3)讲授熟练，声音洪亮，语言准确、简洁；(4)教学课件图文规范清晰，生动美观。每个方面满意度分4级，最低1分，最高4分。分析各题目与其对应课程的满意度评分之间的相关性，结果显示答题正确率与四个方面的满意度评分之间均未见有统计学意义的关联，P>0.05。

2.2.6 正确率与考试方式的关系

为探讨答题正确率与考试方式有无关联，比较2014级学生(随堂考试，分5次进行)与2015级学生(结课考试，1次性完成)的答题正确率。

对于考察2个知识点的题目，随堂考试正确率明显低于结课考的，P=0.011；而考察1个知识点的题目，两种考察方式的正确率都很高；考察3～4个知识点的题目，两组的正确率都偏低，均无统计学差异(表2)。

记忆型题目随堂考试和结课考试的正确率也无差异，而应用型题目结课考试的正确率则高于随堂考试，P=0.009，具有统计学意义(表2)。

考察的具体内容方面，两种考核方式的正确率呈现出类似的趋势，即发病原因题目的正确率最高，诊断类题目居中，而治疗类最低。其中诊断类题目的正确率两组有统计学差异，仍然是结课考试高于随堂考试，P=0.046；而治疗类题目两组学生答得都不太好(表2)。

3 讨论

本研究分析了两届北京协和医学院八年制临床医学专业学生的变态反应学考试试卷，集中关注各试题的正确率及其影响因素，结果发现试题的正确率与其考查的知识点个数呈反比，记忆型考题的正确率高于应用型考题，发病原因类考题的正确率高于诊断类，诊断类题目的正确率又有高于治疗类的趋势。分多次进行的随堂考试和最后一次完成的结课考试相比，后者学生经过一段时间的复习准备，回答双知识点的或应用型试题的正确率更高。

从知识点的数量和类型分析，本文结果显示试题考核的知识点个数越多，越需要综合应用知识答题时，学生答错越多，而记忆类的考题则显得不困难，正确率中位数在90%以上。这种现象提示，学习本门课程后，学生记住了知识点，但不会灵活应用，综合分析、融会贯通能力差。本教研室原本制作了一批教学短视频，每个专题3～5 min，集中讲授关键知识点，以期达到帮助学生迅速巩固知识，加深印象的目的；在2015级学生完成考试后，分组给他们播放某个视频，然后让学生再次回答该视频相关的考题，结果发现，看完视频后，学生答题的正确率没有得到提升，呈现阴性结果(数据未显示)。这也再次验证了学生对于关键知识点的记忆没有问题，缺乏的是深入理解和灵活应用。提示在今后的教学改革中，应在现有传统教师课堂讲授模式的基础上，增加以问题为基础(problem-based learning，PBL)的学习模式。PBL将传统教师导向的教育模式向以学生为中心转变，以病例问题为基石，以学生为教学的主体，采用小组讨论的形式分析解决问题。在此过程中综合应用理论知识，能够激发学生的学习兴趣和主观能动性，比传统模式更好地解决理论到实践的转换问题，有助于培养学生良好的临床思维能力[7]。PBL与电子教学相结合称为混合型PBL(blended PBL，bPBL)，在bPBL模式下，学生们在对病例问题进行初步讨论后，通过电子教学资料在线获取知识，用于解决问题，其教学效果甚至优于普通PBL[8]。本教研室已经拍摄的强调关键知识点的微视频就可以放在这一在线学习环节，为学生提供解决临床问题的依据和线索，促进学生对知识点的综合应用。另一方面，PBL也可以完全在网络上开展，通过微信、在线课堂等网络通讯平台，教师在线提出问题，学生远程讨论，教师随时进行引导，推动问题的解决。研究表明，基于网络的PBL教学能够提高学生成绩和自我学习的能力，学生满意度高达90%以上[9]。

表2 随堂考试和结课考试题目正确率比较Table 2 Accuracy comparison between the in-class quizzes and the final exam

对考题的具体内容分析结果提示发病原因类试题最容易答对，而诊断类稍差，治疗类正确率最低。分析原因，可能是变态反应学发病原理与基础课程阶段的生物学、免疫学、生理学、病理学等知识密切相关，学生既往学习过，所以在旧知识的基础上理解掌握新知识就比较容易。例如Ⅰ型或Ⅳ型超敏反应是大多数变态反应性疾病的核心发病机制，而Ⅳ型超敏反应在“医学免疫学”课程中已由老师系统讲授，所以回答这部分内容的考题，学生的正确率都高达96%～100%。而诊断、治疗类问题则与临床实践更为相关，临床实习是医学生由学生向临床医生转变的重要阶段，实习教学是理论与实践相结合，让学生在完成基础理论学习后，进一步巩固和提高专业理论和临床知识，培养分析问题、解决问题能力的重要手段[10]。遗憾的是，变态反应学课程时间只有5 d，授课全为理论课，并未安排门诊实习，学生没有接触过变态反应科患者，对于疾病诊治的理解就停留在纸面上。死记硬背的问题可以照本宣科，但一旦遇到需要灵活处理的临床问题，如“某类病人最适合选择的药物是什么”，就不会回答了，正确率最低的考题，也是这类治疗决策题。本文的数据分析还显示，诊断类问题的正确率又要稍高于治疗类，这可能与3个课时的“体内体外诊断见习”有关，这节课仍然在教室内完成，但教师会在护士协助下，向学生展示如何做皮试，并请几名学生当志愿者，每人现场接受一套皮试操作。从试题分析结果看，这种模拟的临床实践也是有效的，可以帮助学生更好地理解变态反应疾病的诊断手段，从而一定程度上提高了诊断类考题的正确率。同样的，治疗策略的学习理解也需要临床实践的帮助，因此在今后的课程改革中，应当增设门诊见习、实习课程，让学生参与到真正的临床决策过程中来，相信会帮助他们更好地掌握诊断以及治疗的知识。

课程分析可见正确率中位数最低的两节课是免疫治疗和变应性鼻炎。究其原因，免疫治疗课程的专业性很强，变应原特异性免疫治疗是变态反应专科所特有的一种治疗方法，学生在既往的学习中从未接触过相关知识，因而理解起来难度较高。所以也需要通过补充变态反应科门诊见实习的课程，让学生看到和接触到免疫治疗的医嘱开具和注射操作，从而获得更直观生动的印象，更好地理解掌握这种疗法。变应性鼻炎课程考题的正确率偏低的原因则与题目性质内容有关，相关考题中有3道题考查了3～4个知识点，并且都是应用型试题，其正确率分别为9%、19%、31%，明显拉低了课程整体正确率。这也再次说明学生们综合应用知识解决临床实际问题的能力欠佳，需要补充实习课程和进行病例讨论教学。

本研究还比较了分多次随堂考试和一次性结课考试的区别，结果发现单个知识点的，或记忆型题目，两组学生的正确率没有差异；而稍复杂的考查两个知识点的，或是应用型题目，则结课考试者要优于随堂考试者。提示医学生们的当堂记忆能力很好，听完课当时考查，也与充分复习准备后无区别。但对于需要联合应用更多知识点的问题，就需要学生课后充分复习，加深融汇理解才能回答得更好。同时我们也注意到，对于涉及3～4个知识点的，或者考查治疗类的试题，随堂考试和结课考试的正确率也没有差异。提示这种解决综合临床问题的能力，是现有授课加学生们自己复习仍然无法获得的，正是现有教学模式的短板，如前文所讨论的，需要增设门诊见实习，以弥补这一短板。此外，适度改变现有讲课模式，加入翻转课堂模块[11]，让学生在课前先自行预习基础知识点，然后在课堂上针对临床实际问题，开展互动讨论，可能更适合这些记忆力强，自学能力又好的医学生。

另外，本文结果还提示，考题正确率与课堂满意度无关。这一现象提示医学生们的成绩不太受教师授课效率的影响，若是教师授课效果欠佳，学生们会在课后自行复习进行弥补，这也再次说明学生们的自学能力很强。另一方面，课堂满意度的高低已经不能影响学生们对于这堂课知识的掌握，也意味着目前单纯讲授式的教学方法难以吸引学生。前文提到的翻转课堂及PBL的教学方式有助于激发学生学习兴趣，加强师生互动[12]，相信会让学生的注意力回归课堂，更好地发挥教师传道授业解惑的作用。

总之，本次试卷试题正确率分析提示，八年制临床医学本科生基础概念掌握良好，当堂记忆力强，经过自我复习后具有一定的解决应用型问题的能力，但在今后的教学改革中，需要补充临床见实习及病例讨论的实践类课程，以进一步提高学生综合应用多个知识点，解决复杂临床问题的能力。