李亦聪，李轶群，钟韵畅，李映姗

广东省惠州市中心人民医院中医科(惠州 516000)

IgA肾病是临床常见的原发性肾小球疾病，也是引起青壮年患者尿毒症的常见病因之一。目前西医临床尚无特效治疗药物，一般采用控制饮食、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂降压、糖皮质激素抗炎、免疫抑制剂调节免疫、抗凝促纤、抗血小板聚集等综合治疗[1]。但激素、免疫抑制剂对蛋白尿的控制效果有限，且不良反应明显，可在一定程度上降低患者的治疗依从性，不利于病情的控制[2]。

中医学理论认为，IgA肾病属于“腰痛”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴，以脾肾虚损为本，瘀血、浊毒为标，气阴两虚是其常见证型。治则以益气养阴、化瘀通络为法[3-4]。参芪二至汤是临床治疗气阴两虚型IgA肾病的验方，既往的研究多集中于对蛋白尿、血尿、水肿症状的缓解及对肾功能的改善方面，对其作用机制的相关研究较少。本研究探讨了参芪二至汤联合西药治疗气阴两虚型IgA肾病患者的临床效果，以期为临床工作提供参考。

资料与方法

1 一般资料 选取本院内收治的82例气阴两虚型IgA肾病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为中西医组和对照组，各41例，研究对象入院时间2015年5月至2018年5月。中西医组：患者年龄21～66岁，平均(44.0±9.0)岁；其中男性患者25例、女性患者16例；治疗前BMI (22.8±1.8)kg/m2；CKD分期标准中1期3例、2期25例、3期13例；治疗前患者24h尿蛋白定量(1.77±0.26)g。对照组：患者年龄19～69岁，平均(42.8±8.6)岁；其中男性患者22例、女性患者19例；治疗前BMI (22.5±2.1)kg/m2；CKD分期标准中1期5例、2期26例、3期10例；治疗前患者24h尿蛋白定量(1.82±0.28)g。两组患者的上述各项基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。诊断标准参考《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》[5]。病例纳入标准：年龄16～75岁，男女不限，肾活检证实IgA肾病；IgA肾病CKD1～3期，24h蛋白尿<2.0 g/d；本次研究前患者未用过激素和(或)免疫抑制剂治疗；中医辨证属气阴两虚型。排除标准：恶性肿瘤；IgA肾病肾功能CKD分期为4～5期；过敏性紫癜、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、强直性脊柱炎、银屑病等继发性IgA肾病；肾脏结核、其他类型的肾脏疾病；血液系统疾病。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予基础的西医疗法：适当休息，低盐、优质低蛋白饮食，口服 ACEI/ARB类药物降压，使血压控制在130/80 mmHg以下，根据具体情况酌情给予降糖、调脂、抗凝等治疗。

2.2 中西医组：在对照组基础上服用参芪二至汤，方用太子参、黄芪、山药各20 g，白术、茯苓、熟地、山茱萸、旱莲草、女贞子、杜仲各15 g，兼湿热证者加大黄5 g、土茯苓30 g、萆薢15 g；兼血瘀证者加田七5 g、荠菜30 g、仙鹤草15 g。上药每日一剂，加水煎煮两次，合并煎液300 ml，分早晚两次温服。连续治疗8周评价疗效。

3 疗效评价标准 对比两组治疗前后的中医证候积分，依据《中药新药临床研究指导原则》[6]中的标准，证候积分主要包括面色无华、少气懒言、乏力、手足心热、腰痛或浮肿、口干咽燥、咽痛，每一项根据患者临床表现的严重程度分为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。分别于治疗前、治疗后8周留取患者24 h尿液，采用7600型全自动生化分析仪及其配套试剂检测24 h蛋白尿。取尿液2 ml，以4000 r/min的转速，离心15 min，取上清液采用酶联免疫吸附法检测尿液白介素-17(IL-17)、白介素-6(IL-6)。分别于治疗前、治疗后8周抽取患者空腹肘静脉血，以3000 r/min的转速，离心10 min，取上层血清采用7600型全自动生化分析仪及其配套试剂检测甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)、同型半胱氨酸(Hcy)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等指标。临床疗效[6]：依据患者的中医证候积分变化进行判断。痊愈：患者的临床症状、体征完全消失，实验室指标完全恢复正常，中医症候积分降低≥90%；显效：患者的临床症状、体征得到显著缓解，实验室指标尚未完全恢复，中医症候积分降低≥70%；有效：患者的临床症状、体征得到部分缓解，实验室指标较治疗前有所改善但是未恢复正常，中医症候积分降低≥30%；无效：未达到上述治疗标准的患者。

结 果

1 两组治疗前后的中医证候评分比较 治疗前中西医组和对照组的中医证候评分分别为(28.56±4.90)分、(29.60±5.13)分，两组间比较，差异无统计学意义(t=-0.939，P>0.05)。治疗后中西医组患者的中医证候评分(10.20±3.15)分，低于对照组(14.32±3.54)分，两组间比较，(t=-5.567，P<0.05)。

2 两组治疗前后的实验室指标比较 治疗前，中西医组和对照组的24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、血清Hcy、TG、TC、血清ALB、Scr、BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，中西医组患者的24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、血清Hcy水平低于对照组(P<0.05)，中西医组患者的血清ALB水平高于对照组(P<0.05)，两组患者的TG、TC、Scr、BUN测定值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 两组治疗前后的血清IL-6、IL-17水平比较 治疗前，中西医组和对照组的血清IL-6、IL-17水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，中西医组患者的血清IL-6、IL-17水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后的实验室指标比较

注：与本组治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表2 两组治疗前后的血清IL-6、IL-17水平比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 两组临床疗效比较 经过治疗，中西医组的总有效优于对照组(Z值=-2.265，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

讨 论

IgA肾病是肾小球系膜病变的特殊类型，以IgA免疫复合物弥漫性沉积于肾小球系膜区为主要病理改变，并伴有一系列黏膜症状[7]。目前，西医临床尚无IgA肾病的特效治疗方法，糖皮质激素具有良好的抗炎、调节免疫作用，可在一定程度上控制病情[8]。但激素的不良反应明显，停药后易发生反跳效应，对于患者的预后不利[9]。

中医学理论认为，IgA肾病病位在肾，与先天禀赋不足、后天饮食失常、劳倦内伤、情志不调等耗伤正气，以致脾肾受损。急性发作期以邪实为主，慢性迁延期以正虚为主，尤以气阴两虚较为多见[10]。《太平圣惠方》有云：“虚劳之人，阴阳不和……致渗于脬而尿血也”，指出发作性肉眼血尿是IgA肾病患者的常见临床表现[11]。参芪二至汤方用太子参、黄芪共为君药，太子参益气补血、养阴生津；黄芪益气摄血、升阳举陷，二药相伍，增强益气养阴之功。白术、茯苓、山药共为臣药，可益气健脾、利湿化浊，使补而不滞。佐以熟地养阴生津、益精填髓；山茱萸补益肝肾、收敛固涩；旱莲草滋肝补肾、凉血止血；女贞子滋补肾阴、强壮腰膝；杜仲补益肝肾、强筋健骨，兼湿热证者加大黄、土茯苓、萆薢清热化湿；兼血瘀证者加田七、荠菜、仙鹤草活血止血。诸药合用，共奏益气养阴、化瘀通络之功效[12-13]。

本研究中采用中医参芪二至汤联合西药治疗者临床疗效优于仅采用西药治疗者，治疗后的中医证候评分低于仅采用西药治疗者。这一结果提示，中医参芪二至汤联合西药治疗气阴两虚型IgA肾病较单用西药具有更加显著的临床效果，可更好地缓解不适症状和体征。实验室检查结果发现，采用参芪二至汤联合西药治疗者治疗后24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、血清Hcy水平低于仅采用西药治疗者；血清ALB水平高于仅采用西药治疗者。这一结果进一步证实，中医参芪二至汤联合西药治疗气阴两虚型IgA肾病可更好地减轻蛋白尿、血尿症状。两组患者的TG、TC、Scr、BUN测定值差异无统计学意义。这一结果提示，中医参芪二至汤对血脂、肾功能的影响较小。这是由于参芪二至汤中的黄芪不仅可调节机体免疫力，还具有扩血管、降压、增加肾脏血流量、减少肾小球免疫复合物沉积等药理作用，同时可促进蛋白质合成，提高血ALB含量。当归可改善局部微循环，提高缺血状态下肾小球的滤过功能、肾小管重吸收功能，减轻肾脏损害程度。茯苓素可竞争醛固酮受体，有利于消除蛋白尿、恢复肾功能[14-15]。

有研究发现，肾小球系膜可分泌多种细胞因子，参与肾功能损害过程[16]。IL-17具有强大的致炎性，可趋化中性粒细胞，促进炎性浸润和组织损伤[17]。有研究发现，IL-6参与IgA肾病肾小管间质的损伤过程，并与肾小管病理损伤密切相关[18]。IgA 肾病患者尿液中IL-6、IL-17等炎症因子水平可反映肾脏炎症损伤程度[19-21]。有研究认为，高Hcy可引起肾损害恶性循环，肾病患者对血清Hcy清除力下降而导致血中Hcy升高，而高Hcy又可进一步加重肾损伤[22]。本研究发现，采用中医参芪二至汤联合西药治疗者治疗后血清Hcy、尿液中IL-6、IL-17水平低于仅采用西药治疗者。这一结果提示，中医参芪二至汤联合西药治疗气阴两虚型IgA肾病可更好地减轻肾组织炎性损伤。这是由于黄芪所含的黄芪多糖类、皂苷类、氨基酸类成分可改善肾脏微循环、调节机体免疫功能，抑制免疫复合物形成、沉积，减轻肾组织免疫炎症反应。太子参多糖能改善机体免疫力、减轻血管内皮及肾组织免疫损伤[23-24]。

IgA肾病可引起肾功能下降，尤其是伴严重高血压者预后较差，西医糖皮质激素冲击疗法可在一定程度上控制病情，但其引起的不良反应危害较大。中医药在肾病治疗中具有悠久的历史，本研究根据IgA肾病气阴两虚之病机采用参芪二至汤治疗，在改善血尿、蛋白尿方面具有一定优势，并通过检测血清Hcy、尿液中IL-6、IL-17水平初步明确参芪二至汤减轻肾组织免疫炎症反应的作用机制，具有一定的临床参考价值。

综上所述，参芪二至汤联合西药治疗气阴两虚型IgA肾病较单用西药具有更加显著的临床效果。