赖海春，黄 维，蚁雪涵，王德生

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS)是最常见的睡眠呼吸紊乱疾病，常伴有打鼾、日间嗜睡等症状，并与多种疾病存在密切关系[1]。头影测量研究发现，OSAHS患者通常有下颌后缩现象，具有下颌体短、下颌平面陡以及下颌平面高角等显著特点，经Meta分析，临床认为下颌体短属于OSAHS患者的标志性体征[2]。

目前，常用于治疗OSAHS的非手术方法有持续性气道正压通气(continunous positive airway pressure, CPAP)和采用口腔矫治器(oral appliance, OA)，两者的疗效均较为肯定，而OA对于下颌后缩的患者疗效尤其显著，但尚有部分OSAHS伴下颌后缩患者无法适应OA治疗。现笔者收集2015年8月-2018年9月确诊的OSAHS伴下颌后缩的患者42例，对比分析此类患者使用CPAP和OA治疗的疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 42例中，男性39例，女性3例，年龄(46.57±1.66)岁(20～63岁)，根据治疗方式的不同分为CPAP治疗组(A组)和OA治疗组(B组)，每组21例。纳入标准：(1)年龄20～65岁；(2)体质量指数(body mass index, BMI)<30 kg/m2；(3)符合OSAHS的诊断标准[3]，且均为中度，即15<呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnoea index, AHI)≤30[3]；(4)经口腔科医师确诊为下颌后缩，头影测量结果显示蝶鞍中心-鼻根点-下齿槽座点角小于正常值。排除标准：(1)既往已接受过OSAHS相关治疗者；(2)酗酒或滥用药物者(如酒精、安眠药、吸毒等)；(3)其他未经治疗的睡眠相关性疾病患者(如发作性睡病、不宁腿综合征等)；(4)其他系统性严重疾病患者(如严重的心脑血管、内分泌系统或其他脏器严重疾病等)；(5)因解剖或其他病理因素所致的上气道阻塞患者；(6)CPAP组治疗患者，无气胸、肺大泡、纵膈气胸，排除鼻窦炎、鼻炎、急性中耳炎等感染未控制者；(7)OA组治疗患者，无严重牙周疾病、严重牙列缺失、颞颌关节炎，排除上下颌移动障碍患者。

同时抽取性别、年龄、颈围、BMI、病程等相匹配的OSAHS但不伴有下颌后缩的患者50例，男性45例，女性5例，年龄(45.70±1.52)岁(21～65岁)。根据治疗方式的不同分为CPAP治疗组(C组)和OA治疗组(D组)，每组25例。所有研究对象均经口腔科及耳鼻咽喉科医师常规体检，收集既往史和现病史。各组患者一般资料比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

A，B组为OSAHS伴下颌后缩患者；C，D组为OSAHS不伴下颌后缩患者；A，C组采用CPAP治疗；B，D组采用OA治疗. OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；CPAP：持续性气道正压通气；OA：口腔矫治器；BMI：体质量指数.

1.2方法

1.2.1人工压力滴定标准 整夜睡眠时间>4 h；面罩允许漏气<25 L/min。初始压力为4～6 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每10 min递增1 cmH2O，直至睡眠呼吸暂停及低通气事件消除。若经0.5 h后无任何呼吸事件发生，可每10 min下调1 cmH2O，直至睡眠呼吸事件再次出现，而后又以每10 min递增1 cmH2O的幅度增加压力，直至睡眠呼吸暂停和低通气事件消除。如此反复操作，以获得最佳的CPAP压力，压力滴定调节时间至少>3 h。根据美国睡眠医学会的标准评价压力滴定结果，分为优秀级、良好级、合格级和不合格级[4]。

1.2.2多导睡眠监测(polysomnography, PSG) PSG是目前临床上诊断OSAHS的金标准，本研究使用睡眠监测仪(Alice PDx，美国Philips公司)行整夜PSG监测，记录4组患者治疗前后的睡眠指标：AHI，氧减指数(oxygen desaturation index, ODI)和最低血氧饱和度(lowest blood oxygen saturation, LSaO2)。AHI是计算患者睡眠过程中平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气次数，是评价OSAHS严重程度的重要指标。LSaO2和ODI则反映患者夜间缺氧情况，LSaO2可评估患者夜间睡眠时最低血氧含量，ODI可评估患者夜间睡眠时间歇性缺氧的情况。

1.2.3主观嗜睡程度评估 采用嗜睡量表(epworth sleep score, ESS)评估患者治疗前后日间嗜睡程度。该量表包括8个条目，按照症状轻重进行评分，累计得分越高者嗜睡程度越严重。

1.2.4鼾声评分(snore scale, SS) 采用SS评分表评估患者治疗前后鼾声的大小，由患者家属或室友填写鼾声评分表。无鼾声为0分；鼾声轻柔且不对同居室者产生干扰为1～3分；鼾声响亮且对同居室者产生影响为4～6分；鼾声非常响且对居室周围其他人造成影响为7～9分[5]。

1.2.5治疗方法 (1)CPAP治疗：采用呼吸机(Elite，澳大利亚瑞思迈公司)治疗。患者在睡眠监测室由专业睡眠技师人工滴定测出最佳治疗压力，且滴定结果评价均达到合格或以上标准。(2)OA治疗：采用下颌前伸式口腔矫治器(Somnofit，瑞士Oscimed SA公司)治疗。由口腔科医师检查并评估患者的口腔情况后，针对患者个体情况，找出最合适下颌前伸位置，取模，并专人定制。(3)治疗6月后复查PSG，并读取呼吸机的SD卡。患者填写ESS量表，患者家属或室友填写SS评分表。治疗全程有专门技师通过微信、电话、上门等方式指导患者正确使用呼吸机或OA。

2 结 果

2.1主观嗜睡评估 治疗过程中，A～D组分别有2，1，3及2例因各种原因放弃治疗，余患者均完成治疗。治疗前，4组患者的ESS量表评分比较差别无统计学意义(P>0.05)；治疗6月后，4组患者的ESS量表评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，但各组间比较差别无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.2鼾声评估 治疗前，4组患者的SS评分比较差别无统计学意义(P>0.05)；治疗6月后，4组患者的SS评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且A组显著低于B组(P<0.05)、C组显著低于D组(P<0.05，表2)。

2.3PSG监测结果 治疗前，4组患者的AHI，ODI及LSaO2差别均无统计学意义(P>0.05)。治疗6月后，A组患者的AHI及ODI显著低于B组(P<0.05)，LSaO2显著高于B组(P<0.05)；C组的AHI及ODI显著低于D组(P<0.05)，LSaO2显著高于D组(P<0.05，表2)；B组的AHI及ODI显著低于D组(P<0.05)，LSaO2显著高于D组(P<0.05，表2)。

表2 各组患者治疗前后主观嗜睡、鼾声评估及睡眠相关指标比较

A，B组为OSAHS伴下颌后缩患者；C，D组为OSAHS不伴下颌后缩患者；A，C组采用CPAP治疗；B，D组采用OA治疗. OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；CPAP：持续性气道正压通气；OA：口腔矫治器；ESS：嗜睡量表；SS：鼾声评分；AHI：呼吸暂停低通气指数；LSaO2：最低血氧饱和度；ODI：氧减指数. 同组内与治疗前比较，☆:P<0.05；与A组治疗后比较，△：P<0.05；与B组治疗后比较，▲：P<0.05；与C组治疗后比较，#：P<0.05.

3 讨 论

OSAHS是一种严重危害健康的睡眠呼吸障碍疾病，症状主要表现为睡眠时打鼾、日间嗜睡伴低氧和高碳酸血症，还可引起心脏及其他器官的并发症[6]，是多种疾病的独立危险因素。CPAP是临床上治疗OSAHS的首选方式之一，其作用机制是通过正压通气所产生的“气流支撑作用”，增加了患者咽腔内的正压来对抗吸气时的负压，从而防止上气道坍塌，保持气道通畅。OA则通过牵拉下颌，可使患者口咽到喉咽全程气道均发生三维方向的变化[7]。2018年版《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》中推荐[8]，采用OA可作为轻、中度OSAHS患者的一线治疗方法。

CPAP和采用OA作为治疗OSAHS的主要方式，二者间孰优孰劣尚未有定论，针对二者的疗效指标既往均有过研究，在AHI，ODI，LSaO2，嗜睡量表评分及患者接受度等方面都曾进行过比较[9-10]。目前，多数观点认为，对于整体疗效而言二者均有明显效果[11]，对于一些直接症状如AHI，ODI及LSaO2等，CPAP改善程度较OA更好，而在舒适度、副反应及患者接受度方面，OA则更有优势。目前，国内外广泛采用ESS量表评估OSAHS患者的主观症状缓解情况，相关研究显示其信度为81%，效度为74%[12]。本研究发现，对于中度OSAHS患者，CPAP和OA均可有效改善患者的主观嗜睡症状，且CPAP组患者的AHI和ODI值经过治疗可降至正常范围，而OA组较治疗前虽有明显改善但却未能降至正常范围。这与Sharples等的研究结果一致[13]。可能与患者对CPAP的依从性较低，而OA使用舒适度更高、患者接受度更高有关[14]。据报道，26%～50%的OSAHS患者无法耐受CPAP治疗，通常在治疗开始的第2～4周内放弃，即使在长期坚持使用CPAP的患者中，也有12%～25%的患者在治疗的前3年内有放弃治疗的想法，主要原因有患者难以适应呼吸机所设置的压力，出现幽闭恐惧症、肋骨疼痛、呼气困难、吞咽气体等副反应[15]。而OA治疗的副作用通常发生在佩戴的初期，包括颞下颌关节不适、口腔唾液分泌增多、牙龈发炎、牙齿疼痛及牙齿松动等，与CPAP相比，OA的副作用是轻度和暂时的[16]。

在鼾声控制方面，CPAP和OA都可以很好地改善鼾声[17]。本次研究也发现，CPAP和OA治疗均可有效改善患者的鼾声评分，但CPAP在改善鼾声方面优于OA，可能与CPAP可完全控制OSAHS、有效减少睡眠呼吸紊乱、从而更好地控制鼾声有关。

由于OA直接作用于下颌，因此临床中OA常被推荐作为OSAHS伴下颌后缩患者的首选治疗方式。本研究发现，对中度OSAHS伴下颌后缩的患者使用OA治疗，在改善AHI及ODI方面优于不伴下颌后缩的患者，其可能的机制包括：(1)对于OSAHS伴下颌后缩患者，OA能在睡眠期间通过物理性限位，直接前移下颌，使患者的下颌固定在适当前伸位置，颏舌肌可带动舌骨及舌根向前移，从而减少软腭及舌根对悬雍垂的压迫；(2)OA可以提高下颌后缩患者口咽部软腭和咽壁肌群张力，扩大舌咽部气道以及狭窄的咽腔，稳定上呼吸道，增加通气量，从而更有效的减少患者睡眠时的呼吸事件；(3)一些研究还认为，OA对上气道解剖结构的改变不仅是由于简单的机械牵拉作用，还可能有神经调节等其他尚未明确的因素共同参与作用所导致[18]。而对于OSAHS不伴下颌后缩患者，虽然OA通过牵拉下颌使患者上气道周围组织的位置、形态等都发生了变化，但因其没有直接作用于患者的阻塞平面，客观治疗效果不如OSAHS伴下颌后缩患者。

本研究也存在不足之处，随访时间较短，仅6月，而OSAHS是一种增龄性的疾病[19]，随着患者年龄的增加，口咽周围肌肉松弛，脂肪堆积增加，不管是CPAP治疗还是OA治疗，疗效都会随之受到影响。因此，对于CPAP和OA治疗OSAHS患者的长期疗效来说，其疗效的稳定性是有所变化的。

综上所述，CPAP和OA均是OSAHS的有效治疗方法，对于中度伴下颌后缩的OSAHS患者而言，OA具有一定的优势，可以作为一线治疗方式。但CPAP与OA均属于一种支持治疗手段，并不能治愈OSAHS，所以CPAP和OA的治疗是长期的，其疗效及效果评价需要临床医师定期随访加以观察。