杨 斐，陈 强，顾党伟，余 洋，樊效鸿，陈日高

腰椎间盘膨出合并侧隐窝狭窄症是引起中老年患者腰腿痛的常见病因，多由弥漫性膨出的椎间盘、增生内聚的上关节突、增厚的黄韧带等因素造成。这类患者行保守治疗效果不佳，传统开放手术具有创伤大、出血多、结构破坏多等缺点，而既往报道椎间孔镜下处理该类疾患有一定的优势[1-2]，但对腹侧膨出的椎间盘仍有过多无谓的处理，造成椎间盘进一步损伤。在“微创化、精准化”理念的指导下，笔者应用经皮椎间孔镜技术治疗椎间盘膨出合并侧隐窝狭窄患者，仅处理增生的上关节突腹侧骨质及黄韧带等结构，保留了椎间盘，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2017年5月-2018年7月收治的椎间盘膨出并侧隐窝狭窄症患者26例，男性12例，女性14例，年龄中位数63.4岁(52～75岁)。病变节段L3/4 1例，L4/5 15例，L5/S1 10例，均为单节段病变；病程9.5月(3～25月)，随访9月(5～17月)。术前均有单下肢放射痛，间隙性跛行等典型表现，均行腰椎正侧位及动力位DX，MRI及CT检测，术后复查MRI和CT。

诊断标准参照文献[3]。纳入标准：(1)具有单下肢放射痛，间隙性跛行等典型症状，符合上述诊断标准；(2)影像学检查提示为单节段椎间盘膨出并侧隐窝狭窄，椎间盘膨出的判定标准为轴位像示椎体边缘均匀、对称的软组织密度影；(3)药物治疗及针灸推拿等理疗3月以上，疗效不佳者。排除标准：(1)影像学检查提示为腰椎间盘突出、纤维环破裂表现患者；(2)腰椎失稳、腰椎滑脱症、中央椎管狭窄症等腰椎疾患患者；(3)既往有腰椎手术病史的患者；(4)有严重内科疾患，无法完成手术的患者。本研究通过笔者医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1手术方法 患者均行单侧后外侧入路椎间孔镜下神经根减压术。采用椎间孔镜手术操作系统(FS6342208O，I SEE系统，德国Joimax公司)，所有手术均由同一名熟练掌握椎间孔镜手术的医师完成。患者俯卧于脊柱手术床上，C臂透视定位责任椎间隙，分别于皮肤穿刺点、筋膜层、上关节突尖部或肩部以1%利多卡因局部浸润麻醉，皮肤行10 mm左右切口，沿导丝逐级放置导管及套管于关节突部。连接内镜系统，髓核钳抓取关节突表面软组织，射频电极显露上关节尖部至基底部、关节突腹侧。根据术前影像学检查行神经靶向减压，镜下环锯磨除上关节突腹侧骨质，镜下咬除神经根及硬膜囊背侧黄韧带，检查侧隐窝处、椎弓根内上缘是否有骨性结构压迫神经根背侧，可用镜下环锯继续旋切或椎板咬骨钳处理背侧致压物。背侧处理完毕后，处理神经根腹侧，检查膨出的椎间盘有无破口，检查神经根于上位椎体后下角及下位椎体后上角有无粘连受压，用射频电极及舌型套管旋切等方法进行松解减压。见神经根完全松弛无压迫，恢复血供，随呼吸自由博动，达到270°减压，术毕拔出导管，缝合切口。

术后予脱水消肿、营养神经等治疗，以卧床休息为主，术后当天进行直腿抬高练习，佩戴腰围下床适当活动，术后第2天开始行“飞燕式”“平板支撑”等训练，遵从循序渐进原则，逐步加强核心肌群力量，术后3月避免剧烈运动。术后第2天复查腰椎MRI及CT检查。

1.2.2观察指标 疼痛和腰椎功能障碍评价：分别于术前及术后1 d，1月，3月和末次随访观察并记录视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]。疗效评价：于末次随访按改良MacNab腰椎功能标准对患者进行术后疗效评价[5]。

2 结 果

2.1一般情况 26例患者均顺利完成手术，手术时间61 min(42～85 min)，出血量29.6 mL(10～180 mL)，住院时间5.2 d(2～8 d)，随访时间9月(5～17月)。术中出现硬膜囊撕裂1例，神经外膜损伤1例，术后对症治疗，恢复良好；1例患者术前因双下肢动脉硬化闭塞症，行支架植入抗凝治疗，术中出血较多(180 mL左右)，术毕予明胶海绵填塞压迫，术后无椎管内血肿形成；余患者无神经根硬膜囊损伤，无血肿形成，无感染等并发症发生。

2.2手术前后VAS评分及ODI指数、改良MacNab疗效评价比较 术后1 d，1月，3月及末次随访与术前比较，VAS评分及ODI指数差别均有统计学意义(P<0.05，表1)；末次随访行改良MacNab疗效评价，优11例，良12例，可2例，差1例，优良率88.5%。

2.3典型病例 患者，女，71岁，腰椎间盘膨出并侧隐窝狭窄症(L4/5)，行经皮椎间孔镜神经根减压+椎管扩大成形术，术后疗效满意(图1)。

表1 术前与术后腿痛VAS评分及ODI指数情况

VAS：视觉模拟评分； ODI：Oswestry功能障碍指数. 与术前比较，#：P<0.05.

3 讨 论

回顾相关文献，笔者发现大多术者治疗腰椎间盘膨出并侧隐窝狭窄症时常会处理膨出的椎间盘、上关节突腹侧增生骨质及黄韧带等结构，而保留椎间盘结构的报道甚少。这类疾患行传统手术多为减压融合术，有创伤大、出血多、费用高等缺点，而椎间孔镜治疗具有疗效满意、创伤小、患者易于接受等优势[6-9]，但术中多会处理椎间盘结构，可能人为造成椎间盘破坏，从而加速退变[10-11]，过度处理也会引起髓核、纤维环松动，椎间隙塌陷等并发症。对于纤维环没有或仅有轻度破裂而结构大多完整的患者，其减压的关键是神经根去顶处理。笔者尝试仅处理上关节突腹侧增生的骨质、肥厚的黄韧带及椎体后上角骨赘等，保留了椎间盘的完整性，尽可能减少对关节突关节等结构的破坏，从而维系了脊柱的稳定。

Lewandrowski等报道了腰椎侧隐窝狭窄症患者接受椎间孔镜治疗的临床数据，VAS评分及ODI指数较术前改善，且差别具有统计学意义[12-14]。本组患者VAS及ODI较术前明确改善，改良MacNab评价优良率88.5%，说明椎间孔下保留椎间盘结构、处理增生关节突等结构治疗椎间盘膨出并侧隐窝狭窄症临床疗效满意。2例患者术后分别出现了神经根外膜、硬膜囊损伤等并发症，建议术前应仔细读片，应用可视化内镜，术中可显露关节突关节，于镜下行靶向减压，提高安全性的同时避免了医源性不稳[15-16]。3例患者术后症状改善不佳，2例复查MRI及CT发现椎弓根平面神经根背侧压迫处理不够，再次行椎间孔镜翻修术，处理神经根背侧的骨质及黄韧带，患者腰腿痛症状明显缓解；1例术后下床活动后下肢疼痛，卧床休息后缓解，复查CT及MRI未见术侧神经根明显受压，分析原因可能是站立位时椎间高度降低，椎间盘膨出加重造成，遂行孔镜下髓核摘除、纤维环成形，术后患者症状缓解。另有学者对患者于腰椎卧位和轴向负荷下行MRI及CT检查进行分析[17-18]，轴向检查发现硬膜囊面积变小，侧隐窝狭窄、椎间盘突出程度增加，更能反映站立时椎间盘、硬膜囊神经根及侧隐窝的状态。因此，该类患者可于术前行轴向负荷下MRI及CT检查评估，对术式的选择具有一定的指导意义。

综上所述，椎间孔镜下处理上关节突腹侧骨质及黄韧带等结构，保留椎间盘治疗腰椎间盘膨出并侧隐窝狭窄症疗效满意，是一种安全、有效的微创治疗方式。