李 玲

（华中科技大学同济医学院附属协和医院妇科，湖北 武汉 430022）

近年来随着人们社会观念的改变及性教育的缺乏，门诊人流人次的增多从而导致宫腔粘连的发病率也越来越高[1]。宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）指由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，子宫内膜发生粘连或纤维化，使宫腔部分或全部闭塞[2]。宫腔粘连患者的一般临床表现为月经量减少或闭经；部分患者可伴有周期性的下腹痛，表现为不孕或习惯性流产[3]。临床上常规采用气囊双枪导尿管或置放节育环治疗顽固性宫腔粘连，但是周期长，效果不明显。

本研究采用羊膜包裹节育环植入宫腔配合药物治疗一个月后取出，通过观察月经量或在宫腔镜下直接观察宫腔粘是否较前改善。

1 资料与方法

1.1 宫腔粘连确诊

（1）反复流产或刮宫术后出现闭经伴周期性腹痛，月经过少及继发不孕等；（2）宫腔镜检查可只直接查看有无宫腔粘连，并能确定粘连部位、范围、分度[4]及粘连的组织。

1.2 资料与方法

选择2016年1月-2017年1月收治的通过宫腔镜检查后确诊重度宫腔粘连患者40例，患者年龄在23-40岁，其中20例为首次使用宫腔镜分离术后植入圆形节育环。对照组为另外20例患者曾经使用常规宫腔镜分离术仍然有宫腔粘连者。干预组选取另外20例宫腔重度粘连患者，此组同样方法常规宫腔镜分离粘连，使用羊膜包裹圆形节育环植入宫腔。

1.3 手术步骤

（1）术前一天通知40位患者常规检查白带常规，结果均正常；（2）同时嘱托患者禁止性生活；（3）术前一天睡前自行将2粒米索塞阴道；(3)手术当天上手术台前20分钟将双氯芬酸钠塞入肛门止痛；（4）将5%葡萄糖溶液3000ML注入三升袋中备用膨充宫腔；(5)患者取膀胱结石位，操作者戴无菌手套，5%活力碘常规消毒顺序消毒外阴及阴道；（6）严格按照无菌操作原则铺开无菌洞巾，使用宫颈钳夹持宫颈前唇，同时用探针探明宫腔深度及方向；（7）若宫颈口狭窄可用相应大小扩宫条扩宫；（8）套无菌透明套膜，打开检查镜开关，排空检查镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入检查镜，打开光源，注入膨宫液，待宫腔充盈后，视野明亮清晰，逐渐转动检查镜全面观察整个宫腔；（9）先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁观察是否有粘连，再检查子宫角及输卵管开口，是否有粘连，最后缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管及宫腔；（10）见到粘连时换操作镜，使用软性剪刀分离宫腔粘连的部位，软性钳夹走纤维化的内膜，最后植入圆形节育环，接着注入几丁糖。干预组操作步骤同对照组，最后植入的是新鲜取样羊膜包裹的圆形节育环。

术后给予3天头孢抗生素静滴消炎，戊酸雌二醇（补佳乐）2mg，每天2次，持续21天，最后10天加服安宫黄体酮。

1.4 评价

术后一个月随访月经量有无明显增多，腹痛有无较前减轻，下个月后来月经之时再次预约宫腔镜检查粘连有无改善。

2 结 果

经过不同治疗后，2组患者宫腔粘连症状均有改善，且干预组症状改善情况优于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组临床疗效对比

3 讨 论

子宫内膜是构成子宫内壁的一层，为粉红色粘膜组织，由内到外分为功能层和基底层， 随着卵巢周期性变化发生显著的周期性变化。在性激素作用下周期性的增殖和剥脱；同时， 在雌激素作用下， 子宫内膜增生修复，腺上皮细胞增生，分裂形成新的功能层， 覆盖子宫体腔达到修复创面的作用。因此， 即使每个月经周期都有子宫内膜的增生、分泌、变性、坏死、内膜组织脱落， 子宫前后壁互相紧贴也不会形成粘连。当患者宫腔内纤维结缔组织增生，子宫前后壁相互贴附就会导致粘连形成。因此抑制内膜创面渗出，避免创面相互接触，促进子宫内膜增生是治疗宫腔粘连的方法。

羊膜是构成胎膜的成分，胎盘的最内层，其光滑，无血管、神经及淋巴，是最厚的生物膜，羊膜基底膜和羊膜基质层含有大量不同的胶元等成份，能促进上皮化。有研究发现羊膜基底膜有利于上皮细胞的分化、移行和增强上皮细胞的粘附性。因而羊膜具有抑制纤维化，减轻瘢痕形成的功能。

由于羊膜具有这些生物学特性使羊膜包裹节育环治疗宫腔粘连具有很好的疗效。目前临床上使用置放导尿管球囊及单独植入节育环的方法治疗周期长见效慢，是患者治疗中度至重度宫腔粘连面临的极大挑战，而羊膜包裹节育环治疗宫腔粘连周期短见效快，能有效的解决宫腔粘连患者的困扰。