四川大学华西医院 放射科，四川 成都 610041

引言

乳腺癌是危及女性生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率占女性恶性肿瘤患者总数的22%左右[1-3]，且发病年龄呈年轻化趋势。乳腺癌的早诊断早治疗是降低乳腺患者死亡率的关键[4-5]。标准二维数字乳腺X线摄影（Full-Field Digital Mammography，FFDM）在临床上广泛用于乳腺癌筛查和诊断，并被世界卫生组织推荐用于高危人群的早期检测，然而当存在致密纤维腺体组织（称为“致密型乳腺”）覆盖的情况下FFDM准确识别病变的能力受限，可能导致误诊[6-7]。随着影像学技术的发展，数字乳腺三维融合摄影技术（Digital Breast Tomosynthesis，DBT）可通过对乳腺周围一系列角度范围的低剂量曝光进行容积重建生成三维（Three -Dimensional，3D）乳腺图像。由于其3D特性，DBT能减少二维成像的重叠影响从而更精确的观察致密型乳腺组织，提高乳腺内病变的检出率及诊断准确性[8-10]。亚洲女性多以致密型乳腺为主，致密型乳腺受纤维腺体组织重叠的影响更显著，乳腺病变的漏诊率及误诊率较脂肪型乳腺高。本研究通过回顾性分析比较DBT与FFDM在致密型乳腺腺体内病变的筛查能力及患者所受辐射差异，探讨DBT的临床运用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2016年3月至2016年6月选取患者134例（脂肪型1例、少量腺体型25例、多量腺体型40例、致密型68例），平均年龄（43.3±6.1）岁。入组标准：① 经临床或超声检查怀疑乳腺病变并来我院进行双侧乳腺X光检查，包括头尾位（Craniocaudal View，CC）和内外斜位（Mediolateral Oblique View，MLO），年龄在18及以上的女性；② 未经确诊患有乳腺癌；③ 对本次研究表示合作，愿意接受随访的患者。排除标准：① 一侧或双侧乳腺植入物或做过乳腺手术及治疗的患者；② 准备怀孕、妊娠期、哺乳期妇女；③ 参与此次研究可能延误其需要的紧急医疗救治或参与涉及额外辐射暴露的其他研究的患者。

1.2 影像检查方法及评价

使用GE Breast Tomosynthesis SenoClaire乳腺机。134例患者均在体位不变压迫条件相同时进行FFDM和DBT的CC及MLO检查。FFDM根据乳腺的构成进行分型：脂肪型：乳腺内几乎全为脂肪组织，腺体组织少于25%；少量腺体型，乳腺内散在纤维腺体密度，腺体组织占25%～50%；多量腺体型，乳腺组织不均匀致密，可能使小的肿块被掩盖而不能被发现，腺体组织占51%～75%；致密型，乳腺组织高度致密，可能使X线检查的敏感性降低，腺体组织超过75%。根据乳腺腺体厚度的厚度不同<30 mm采用低剂量（DOSE），30～60 mm采用标准（STD），>60mm高对比度（CNT）曝光模式。DBT检查时，乳腺断层融合装置（GE SenoClaire）在乳腺周围以25°扫描角度进行一系列9次低剂量曝光，以生成乳腺组织3D容积重建。DBT重建图像数据集包括厚层（1 cm）、薄层（1 mm）和V-Preview合成二维视图。由三位有经验的乳腺诊断医师根据美国放射学会BI-RADS标准分别对FFDM、DBT+V-Preview进行独立阅片分析。术前判定BI-RADS 4B类及以下定为良性；BI-RADS 4C类及以上为恶性。最后根据组织病理学检查结果使用SPSS25统计软件进行分析，采用χ2检验比较DBT与FFDM在乳腺疾病中的诊断效能，P<0.05差异有统计学意义评价两种方案的诊断准确度。

1.3 辐射剂量

记录每次曝光时乳腺机所检测的平均腺体剂量（Average Glandular Dose，AGD）数值单位mGy。分别计算出每位患者在行FFDM和DBT检查时（双侧乳腺CC、MLO位）所受腺体剂量的平均值。

2 结果

据病理检查，本组患者肿块共检出肿块134例，右乳肿块72例，左乳肿块62例。良性肿块99例（囊性伴纤维瘤28例、腺病伴纤维腺瘤26例、纤维腺瘤23例、腺病15例、纤维性导管内乳头状瘤3例、囊肿伴炎症3例、脂肪瘤1例）。恶性肿块35例（导管原位癌12例、浸润性导管癌10例、原位癌8例、浸润性小叶癌4例、黏液癌1例）。据BIRADS分类结果，FFDM（4B及已下良性87例，4C及以上恶性47例），DBT+V-Preview（4B及以下良性99例，4C及以上恶性35例）。经统计学分析FFDM敏感度57.14%（20/35）、特异度59.6%（59/99）、准确率58.95%（79/134），DBT+V-Preview敏感度88.57%（31/35）、特异度80.81%（80/99）、准确率82.83%（111/134）。DBT+V-Preview、对乳腺病变诊断的敏感性、特异性和准确率均高于FFDM且存在显著差异 （χ2=10.647，P<0.001；χ2=8.741，P=0.003；χ2=18.518，P<0.001）（表1）。DBT能减少组织重叠，对病变的边缘显示更清楚，尤其对肿块毛刺、结构扭曲、血管穿入等征象的显示优于FFDM，可以提高对良、恶性肿块的鉴别能力及测量病灶大小的准确性（图1）。DBT相比FFDM在提高乳腺癌的检出率、降低误诊率方面有很大的应用价值，对筛查早期乳腺癌也有很大潜能。

表1 FFDM、DBT的诊断效能评价（%）

图1 FFDM、DBT与DBT V-Preview图像

本组患者脂肪型1例，采用DOSE曝光模式，DBT平均腺体剂量（1.502±0.288）mGy，FFDM平均腺体剂量（0.9±0.121） mGy，DBT平均腺体剂量高于FFDM（t=-3.850，P=0.008）。少量腺体型25例，多量腺体型40例，致密型68例，分别采用STD和CNT两种曝光模式。在STD曝光模式下，少量腺体型（t=-2.852，P=0.01）和多量腺体型（t=-5.298，P<0.001）DBT平均腺体剂量高于FFDM，致密腺体型（t=-1.982，P=0.065）差异无统计学意义。在CNT曝光模式下，少量腺体型（t=0.62，P=0.55）、多量腺体型（t=0.934，P=0.403）、致密腺体型（t=1.332，P=0.208）FFDM与DBT平均腺体剂量差异均无统计学意义，见表2。

对比不同曝光模式下FFDM与DBT的诊断效能差异，采用DOSE模式1人FFDM与DBT的BI-RADS分类均为5类，病理学结果恶性。采用STD模式80人，FFDM敏感度 60.00%（12/20）、特异度 55.00%（33/60）、准确率56.25%（45/80），DBT敏感度90.00%（18/20）、特异度71.66%（43/60）、准确率76.25%（61/80）。在STD曝光模式下DBT对乳腺病变诊断的敏感性和准确率均高于FFDM（χ2=4.8、7.156，P<0.05），特异度（χ2=3.589，P>0.05）差异无统计学意义。采用CNT模式53人，FFDM敏感度57.14%（8/14）、特异度66.66%（26/39）、准确率64.15%（34/53），DBT敏感度 85.71%（12/14）、特异度 94.87%（37/39）、准确率 92.45%（49/53）。在CNT曝光模式下DBT对乳腺病变诊断的特异性和准确率均高于FFDM（χ2=9.987、12.493，P<0.05）， 敏 感 度（χ2=2.8，P>0.05）差异无统计学意义。

3 讨论

传统的乳腺X线摄影成像是二维图像，因乳腺组织对比度差，重叠较多，病变容易被高密度腺体组织掩盖则会影响对肿块位置、形态及边缘特点的观察，导致漏诊或不必要的活检[10-11]。而我国女性致密型乳腺居多，随着患者乳腺密度的增加，乳腺X线摄影对乳腺癌诊断的准确性在不断下降，对于致密型和部分多量腺体型乳腺妇女，乳腺X线影像相对不敏感，乳腺癌组织不易分辨，乳腺影像技术的使用受到一定程度的限制[12-14]。DBT能够在一定程度上减轻或消除周围正常乳腺腺体组织对病灶显示产生的影响，更容易在乳腺组织中发现病灶，更好的显示病灶的边缘、形态等，从而提高乳腺癌的检出率和诊断正确率[15-18]。

本研究对134例患者进行回顾性分析比较DBT与FFDM对乳腺病变诊断效能及平均腺体剂量差异。DBT相比FFDM的敏感度提高了31.43%（88.57%vs.57.14%），特异度提高了21.21%（80.81%vs.59.6%），阳性预测值提高了28.67%（62%vs.33.33%），阴性预测值提高了17.84%（97.56%vs.9.72%），准确率提高了23.88%（82.83%vs.58.95%）。虽DBT薄层断面减轻或消除了腺体组织与病变的重叠的多角度低剂量的照射，但在STD曝光模式下少量腺体型，多量腺体型乳腺检查中DBT平均腺体剂量 ：（t=-2.852，P=0.01），（t=-5.298，P<0.001）还是高于FFDM 的照射剂量。在致密型乳腺检查中STD（t=-1.982，P=0.065）和CNT（t=1.332，P=0.208）曝光模式下平均腺体剂量差异均无统计学意义。且在STD曝光模式下在DBT的敏感性和准确率均高于FFDM（χ2=4.8、7.156，P<0.05）。在CNT曝光模式下DBT的特异性和准确率均高于FFDM（χ2=9.987、12.493，P<0.001）DBT的诊断性能均有提高，对致密型乳腺内病变的诊断效能均有改善且平均腺体剂量相较FFDM无统计学差异。

表2 不同腺体分型的腺体剂量比较（±s，mGy）

表2 不同腺体分型的腺体剂量比较（±s，mGy）

曝光模式 少量腺体型 多量腺体型 致密腺体FFDM DBT FFDM DBT FFDM DBT STD 0.93±0.15 1.14±0.20 1.01±0.09 1.31±0.20 1.09±0.29 1.30±0.12 CNT 1.09±0.50 1.70±0.34 1.89±0.45 1.61±0.26 2.05±0.26 1.87±0.25

本研究存在一定局限性，选择的研究对象为临床和B超检查怀疑病变患者，未包括正常人群，研究结果可能有一定偏倚；本研究为回顾性分析样本量较小，接下来我们将基于前期经验进一步扩大样本量进行研究。

综上所述，传统乳腺X线摄影成像是二维图像，虽然对于筛查乳腺癌具有较高的敏感度和特异度，但因致密型乳腺组织重叠较多，对比度差，病变容易被高密度的腺体组织掩盖，而DBT能提供更直观和清晰的影像，可提高诊断的准确性。针对我国女性致密型乳腺居多，DBT技术有推广和应用价值。