120例死胎临床分析及预防措施

2020-06-08王晴

中外医学研究 2020年10期

王晴

【摘要】目的：探讨导致宫内死胎的病因，分析其临床特征，提出减少死胎的预防措施。方法：对笔者所在医院2017年1月-2019年7月收治的120例死胎病例资料进行回顾性分析，包括孕妇年龄、产检情况、死胎病因、终止妊娠方法等。结果：死胎发生率为1.13%。死胎病因：脐带因素28例，孕妇因素18例，胎儿因素10例，羊水量异常7例，胎盘因素3例，病因不明34例，两种及以上高危因素20例。阴道分娩 114 例，剖宫产6例。结论：普及孕期健康教育，规范产前检查，加强高危孕产妇的管理和监护，积极治疗原发病和妊娠合并症，尽早采取措施预防死胎的发生。

【关键词】死胎病因高危因素预防措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）10-00-03

Clinical Analysis and Preventive Measures of 120 Stillbirths/WANG Qing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -51

[Abstract] Objective： To investigate the etiology of intrauterine stillbirth， analyze its clinical features， and put forward preventive measures to reduce stillbirth. Method： A retrospective analysis was conducted on 120 cases of stillbirths in our hospital from January 2017 to July 2019， including the age of pregnant women， prenatal examination， sex of stillbirth， etiology and methods of termination of pregnancy. Result： The incidence of stillbirth was 1.13%. The causes of stillbirth were as follows： 28 cases of umbilical cord factor， 18 cases of pregnant women factors， 10 cases of fetal factors， 7 cases of abnormal amniotic fluid， 3 cases of placental factors， 34 cases of unknown cause， 20 cases of two and more high-risk factors. There were 114 cases of vaginal delivery and 6 cases of caesarean section. Conclusion： We should popularize health education during pregnancy， standardizing prenatal examination， strengthening management of high-risk pregnant women， actively treating primary diseases and pregnancy complications， providing early measures to prevent the occurrence of stillbirth.

[Key words] Stillbirth Causes High risk factors Preventive measure

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Yijishan Hospital， Wuhu 241000， China

我国死胎的定义为妊娠20周后胎儿在子宫内死亡[1]。近年来，随着医学技术的不断进步，圍产儿死亡率逐步下降。有统计表明我国围产儿死亡中，死产的发生率进一步下降，但是宫内死胎的发生率未明显下降，死胎的占比例最高[2]。有报道每年有260万例，死胎不仅导致经济、医疗资源的损失，更是孕产妇抑郁、创伤后应激障碍的重要原因[3]。故早期识别死胎危险因素，预防其发生具有重要意义。本研究选取笔者所在医院产科近2年120例死胎病例资料进行回顾性分析，探讨死胎的主要病因，提出围生期需注意的事项和预防措施，力求降低死胎的发生率，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年7月在皖南医学院弋矶山医院产科分娩产妇共10 545例，其中妊娠20周后死胎120例，死胎发生率为1.13%。纳入标准：符合第9版《妇产科学》和第23版《威廉姆斯产科学》的诊断标准;临床数据完整。死胎诊断标准：妊娠20周后且入院时或住院过程中经彩超证实无胎动及胎心音。孕妇一般情况：孕妇年龄19～46岁，35岁以下94例（78.33%），35岁以上26例（21.67 %）;单胎108例（90.00%），双胎12例（10.00%），其中双胎均死胎5例，双胎之一死胎7例;初产妇62例（占51.67 %），经产妇58例（48.33%）;死胎性别男58例（46.40%），女67例（53.60%）;阴道分娩114例（95.00%），剖宫产6例（5.00%）。

1.2 方法

收集相关死胎的病例资料进行回顾性分析，重点分析引起死胎的几大因素：脐带因素、孕妇因素、胎儿及胎盘因素等。分析发生死胎产妇一般情况、引产方式及结局、死胎病因、死胎就诊原因、构成比等。

1.3 统计学处理

选择 SPSS 22.0进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 产检情况

120例死胎孕妇中，建卡规律产检69例（57.50%），未正规产检51例（42.50%），其中有3例1次都未产检。

2.2 孕周情况及不同孕周死胎原因

120例死胎，其中50例发生在孕28周前，58例发生在孕28～36+6 周，8例发生在孕37～39+6周，4例发生在40周后，

见表1。

2.3 死胎的引产方式及结局

在120例死胎中，14例死胎自然流产（其中1例因胎盘植入产后大出血行全子宫切除）。4例死胎因胎儿较小，行米非司酮联合米索前列醇引产，引产过程顺利。75例死胎行乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔内注射引产（其中25例行清宫术）。6例死胎行缩宫素静滴引产（其中2例因宫缩乏力出现产后出血）。6例死胎行急诊剖宫产（其中3 例因重度胎盘早剥患者行剖宫产术;2例因双胎妊娠，重度子痫前期行剖宫产;1例因羊水栓塞，DIC死产后行全子宫切除）。13例行水囊促宫颈成熟引产，1例行水囊+缩宫素静滴引产，1例行水囊+米索前列醇塞阴道方式引产。

2.4 死胎病因

120例死胎中，脐带因素28例（23.33%），胎盘因素3例（2.50%），胎儿因素10例（8.33%），羊水量异常7例（5.83%），孕妇因素18例（15.00%），病因不明34例（28.33%），两种及以上高危因素20例（16.67%），见表2、表3。

2.5 死胎就诊原因

120例死胎中，因“自觉胎动减少”入院就诊61例（50.83%），因“阴道流血伴腹痛”就诊14例（11.67%），因“阴道流液”就诊2例（1.67%），常规入院待产2例（1.67%），因“发热”入院就诊1例（0.83%），因“产检发现胎心监护可疑”入院就诊1例（0.83%），因“产检发现血压高”入院就诊7例（5.83%），因“常规产检发现胎死宫内”30例（25.00%），因“频繁呕吐”入院就诊2例（1.67%）。

3 讨论

通过本次研究发现导致死胎的相关因素包括脐带、胎盘因素、胎儿因素、母体因素及不明原因等。这些因素可单独或几种共同存在导致胎死宫内。

脐带是连接胎儿及母体的生命通道，若脐带出现缠绕、扭曲、真结，在胎动多时可能会引起脐带进一步拉紧或继续缠绕，造成胎盘血供减少而引起胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内[4-5]。刘景超等[6]研究表明脐带因素为死胎的主要原因，所占比例最高（50%），其中以脐带扭转最为常见，其次为脐带缠绕。如果脐带过分扭转可导致胎儿血供中断而引起死亡，虽然目前绝大部分超声检查可以诊断出脐带缠绕，但对脐带扭转的诊断仍缺乏有效的手段。熊洁等[7]则报道指出对于自觉胎动减少的孕妇，可行超声检查测脐带螺旋指数，尽可能排除因脐带过度扭转导致的胎儿宫内窘迫甚至死胎。超声图像特点为横切面呈鼠眼状，纵切面呈麻花状。本研究中有28例死胎因脐带因素造成，占23.33%，其中脐带扭转16例，占比较高，脐带缠绕4例，脐带真结3例，脐带根部青紫梗死3例，脐带脱垂1例，脐带帆状附着1例。由于脐带因素导致死胎常为急性缺氧，产前预测困难，因此强调自数胎动的重要性，产检告知孕妇自觉胎动增多或减少都是重要信号，应于胎动消失前入院是降低死胎发生率的关键[8]。

胎盘早剥起病急、发展快，可引起胎儿急性缺氧，新生儿早产率、窒息率、胎儿宫内死亡率明显升高。本研究中3例胎盘早剥出血量>800 ml，胎盘剥离面积均大于1/2，其中2例并发失血性休克、DIC、子宫胎盘卒中，术后转入ICU。因此对于妊娠20周后阴道流血伴腹痛应高度警惕胎盘早剥，早期识别，一旦确诊后积极处理休克、及时终止妊娠、减少并发症。

胎儿因素导致的胎死宫内主要指严重的胎儿畸形、胎儿生长受限、双胎输血综合征、胎儿感染、严重的遗传性疾病、母儿血型不合等。本院早期即开展了唐氏筛查、无创DNA检查、羊水穿刺等产前筛查工作，胎儿严重畸形通过彩超、必要时MRI检查，多数中孕期发现确诊后多数终止妊娠。故由严重胎儿畸形和遗传性疾病导致的死胎占比小。通过本研究中发现胎儿畸形导致死胎4例，均为皖南农村偏远地区，孕期未正规产检，其中1例从未产检。本研究中双胎输血综合征导致的死胎共6例，其中2例中孕双死胎行利凡诺引产;1例孕29周（一胎死亡，一胎多发胎儿畸形）行利凡诺+水囊引产，产后出血约600 ml;1例孕33周（双胎之一死胎合并重度子痫前期，妊娠期肝内胆汁淤积症）行剖宫产终止妊娠;2例分别为孕38周和36周双胎之一死胎为挽救另一胎儿，急诊行剖宫产终止妊娠。卢娇[9]研究指出双胎之一死胎与单胎死胎的分娩方式不同，为了尽力挽救另一胎儿的生命，双胎之一死胎多数以急诊剖宫产终止妊娠;而单胎死胎除非有剖宫产指征，否则均经阴道分娩，单胎死胎和双胎之一死胎的阴道分娩差异有统计学意义。余海燕等[10]报道在临床实践中对于单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇行剖宫产终止妊娠较阴道分娩更为安全。

孕妇妊娠期合并严重内外科疾病有可能通过减少胎盘灌注、胎盘炎症、胎盘血管功能受损等，导致胎儿生长发育迟缓甚至死胎。此外母体自身的状况包括高龄、不良嗜好（如吸毒、酗酒、嗜烟、药物滥用）也会影响胎盘灌注而可能导致胎儿生长受限和死胎[11]。本研究显示导致死胎的孕妇因素共有18例，为严重的妊娠合并症及并发症，分是妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、子宫畸形、宫腔感染、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮。孙礼强等[2]研究181死胎原因临床分析指出孕28～36+6周因妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等妊娠期并发症导致胎死宫内明显高于孕37～41+6周，这与本研究结果基本一致。周莹等[12]研究表明围产儿死亡主要的原因是母体的妊娠并发症，特别是妊娠期高血压疾病。贾红梅等[13]认为，在所有死胎中有4%归因于孕产妇糖尿病和妊娠合并糖尿病引起，死胎组孕产妇妊娠合并糖尿病、妊娠合并子癇前期以及羊水异常率明显高于对照组。郑峥等[14]报道妊娠中期子宫动脉PI值增高对早期识别与妊娠期高血压疾病、SGA相关的死胎有指导意义。陈敦金等[15]研究表明评估死胎复发风险主要依据母体是否存在潜在内科疾病，产科相关病史以及是否合并染色体异常等相关因素进行综合分析。对于既往有胎儿生长受限、死胎病史者以及合并其他内外科疾病者如妊娠期高血压病、糖尿病、自身免疫性疾病等高危孕产妇，应于孕前至产前诊断门诊咨询后计划妊娠，孕期加强监护，定期产检[16-17]。

即使经过全面、系统评估，仍至少有1/4的病例无法明确病因[1]。本研究120例死胎中有34例死胎原因不明，占28.33%，与刘燕等[18]报道占23.61%相比偏高，所占比例较大。本院地处安徽皖南地区，多数孕妇及家属因情感认识、宗教信仰及经济原因不愿接受染色体、胎盘胎膜、尸检等病因排查，还有目前我院胎儿染色体检查及尸检技术未普遍开展，对不明原因胎儿宫内死亡尚不能进一步寻找原因。Nijkamp等[19]研究发现胎儿组织染色体及基因分析、胎儿组织穿刺活检、胎盘活检及死胎MRI检查，是推荐的检测内容，可以确定5%～20%的染色体及基因异常，对中枢神经系统异常诊断的特异度达到95%。王琳琳等[20]指出染色体微阵列分析不需要活细胞，是死胎和死产基因分析的首选方法，染色体微阵列分析提供的额外信息可能有利于确定胎儿死亡的遗传原因。

两种及以上高危因素死胎的原因主要有脐带胎盘因素、胎儿因素、孕妇因素。死胎可由单一因素所致，亦可由多种因素共同作用引起。本研究中有20例死胎病因为多因素并存，其中有5例孕妇为重度子痫前期、妊娠期糖尿病合并羊水过少;2例为重度妊娠期肝内胆汁淤积症合并脐带异常，2例胎儿严重畸形合并妊娠期糖尿病等;1例为羊水栓塞、DIC、多器官功能障碍、妊娠期糖尿病、消化道出血，入院后顺产一死女婴，因“DIC、羊水栓塞、产后出血、失血性休克”行全子宫切除，术中输了红细胞悬液1 700 ml，血浆1 700 ml，术后转入ICU予以血液透析、输血、止血、抗感染对症治疗后好转出院。

综上所述，死胎病因复杂，可由单一因素所致，亦可由多种因素共同作用引起，本研究不明原因死胎病例数仍较多，需提高产前筛查及产前诊断水平，减少不明原因死胎的发生率。另本研究结果提示58例（48.33%）死胎发生在孕28～36+6周，在现在医疗技术条件下，尤其是新生儿科水平的提高，此孕周新生儿存活率高，故要加强此期围产保健工作。总之，需加强孕妇的健康宣教，重视孕妇学校建设，提高孕妇的健康生育理念，定期产检，每日监测胎动，尽早发现问题，预防死胎的发生。

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