范凯，王新文，张晨彩，眭清永，杨旸曈

山西医科大学，山西太原 030001； *通讯作者 王新文 syeywxw@163.com

肺癌是最常见的癌症，2018年全球新增癌症病例1810 万及癌症死亡病例960 万，肺癌分别占癌症新增病例及死亡病例的11.6%和18.4%[1]。近年来，女性肺腺癌的发病率呈逐年上升趋势，而肺腺癌多为周围型。周围型肺癌的转移是其预后不良的主要原因，其中淋巴结转移最常见。因此，准确判定肿大淋巴结是否为转移性对周围型肺癌的术前分期、治疗方案的选择及预后评估有重要意义。CT 能谱成像是判定肿大淋巴结与周围型肺癌之间是否具有同源性的主要检查方法。周围型肺癌内部成分复杂，不同位置的感兴趣区（ROI）测量结果存在差异，与淋巴结的同源性也不尽相同。本研究拟测量并分析周围型肺癌不同位置ROI 内的碘（水）含量及能谱曲线斜率的差异，并与转移性纵隔淋巴结进行同源性分析，探讨测量周围型肺癌的最佳ROI。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年7月—2019年8月我院收治的周围型肺癌合并纵隔淋巴结转移的初诊未治患者40 例，均经病理证实，其中男30 例，女10 例；年龄40～83 岁，平均（66.1±9.8）岁；鳞癌11 例，腺癌27 例，小细胞肺癌2 例。纳入标准：①临床上有实体肿瘤，瘤体直径≥3 cm，且内部无坏死、空泡及钙化；②经病理证实伴有纵隔淋巴结转移，淋巴结短径≥1 cm，无坏死。排除标准：①图像伪影较大，质量不佳；②临床资料不完整。

1.2 CT 检查 采用GE Revolution CT 机，采用德国欧利奇高压注射器，患者取仰卧位、足先进，经右侧肘正中静脉注入碘对比剂（碘海醇350 mgI/ml）60 ml，流速3.5 ml/s，然后以相同流速注射生理盐水20 ml，注射对比剂40 s 后启动能谱扫描程序，扫描范围为肺尖至膈肌，扫描条件为单球管双电压（80～140 kVp）瞬时切换，自动毫安秒。

1.3 图像后处理 将所得能谱数据传至AW 4.6 工作站，进入GSI General 软件，选定瘤体的最大层面，勾画ROI，注意避开大血管。根据ROI 的位置将数据分为4 个组：ROI 位于瘤体中央（直径10 mm）为中央组，ROI 位于瘤体周边为周边组（直径10 mm，个数为3，将所得数据求均值），ROI 为瘤体最大层面的整体为整体组（距瘤体边缘1～2 mm），淋巴结中央区的ROI 为淋巴结组（直径10 mm）。分别测量不同ROI 的碘（水）含量、水（碘）含量、能谱曲线及其斜率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件，正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析。周围型肺癌不同ROI 与淋巴结各参数之间的相关性采用Pearson 相关分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 周围型肺癌不同位置测得的能谱参数 中央组、周边组、整体组ROI 内测得的碘（水）含量、能谱曲线斜率差异均有统计学意义（P<0.05）。碘（水）含量顺序：周边组>整体组>中央组；能谱曲线斜率：周边组>整体组>中央组；3 组水（碘）含量比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。周围型肺癌周边3 处ROI 内的能谱曲线平行，与中央区及整体范围内的能谱曲线均不平行（图1）。

2.2 不同位置ROI 与转移性淋巴结能谱参数的相关性 将中央组与淋巴结组、周边组与淋巴结组、整体组与淋巴结组的各能谱测量结果行Pearson 相关分析（图2～4），各组间碘（水）含量相关性均有统计学意义（P<0.05），且呈高度相关（r周边=0.95、r整体=0.86、r中央=0.83）；各组间能谱曲线斜率相关性均有统计学意义（P<0.05），且呈高度相关（r周边=0.95、r整体=0.94、r中央=0.83），相关性顺序：周边组与淋巴结组>整体组与淋巴结组>中央组与淋巴结组；各组间水（碘）含量均无相关性（P>0.05）。周围型肺癌周边ROI 能谱曲线与转移性淋巴结能谱曲线平行，与中央及整体的能谱曲线均不平行（图1F～H）。

表1 周围型肺癌不同位置ROI 内的能谱参数比较（±s）

表1 周围型肺癌不同位置ROI 内的能谱参数比较（±s）

分组 例数 碘（水）含量（100 μg/cm3） 水（碘）含量（mg/cm3） 能谱曲线斜率 中央组 40 9.73±3.43 1027.70±7.12 -0.78±0.27 -1.18±0.28 整体组 40 12.53±3.87 1027.05±5.62 -1.01±0.28 周边组 40 14.98±3.55 1028.15±5.53 F 值 21.01 0.33 14.45 P 值 ＜0.01 0.72 ＜0.01

图1 男，56 岁，周围型肺癌合并纵隔淋巴结转移。

图2 中央组与淋巴结组基物质含量及能谱曲线斜率的相关性。

图3 周边组与淋巴结组基物质含量及能谱曲线斜率的相关性。

图4 整体组与淋巴结组基物质含量及能谱曲线斜率的相关性。

3 讨论

能谱成像作为一种新型技术，已经越来越多地应用于肿瘤的诊断、鉴别诊断及转移灶的诊断中[2-4]，临床应用主要包括单能量成像、能谱曲线、物质分离与定量、有效原子序数。

本研究采用物质分离技术，测量周围型肺癌的碘（水）含量可有助于定量确定组织内的血供情况，从而有效地反映肿瘤内部的微观结构及血流动力学变化[5]。通过分析周围型肺癌不同位置ROI 内的测量结果，认为肿瘤周边区的碘（水）含量及能谱曲线斜率最大，中央区的测量结果最小，与马恩森等[6]的研究结果相同。马恩森等[6]通过分析肺癌不同位置ROI 内的灌注参数与微血管密度的相关性，结果发现边缘区所测灌注值高于中央区，其原因为随着肿瘤生长，瘤体对氧气和营养物质的需求递增，从而使瘤体处于一种缺氧微环境，刺激肿瘤细胞释放多种血管生成因子，促进瘤体内新生微血管的生成[7]。无论肿瘤大小，从肿瘤的周边到中央，血管逐渐减少[8]。诸多学者在对肺癌进行ROI 勾画时需避开坏死、钙化等组织，受主观影响较大。本研究为减小主观影响，更好地研究实性肿瘤内部的血供情况，所选病例均为无坏死、无钙化的实性肿瘤。能谱曲线由组成物质的化学分子结构决定，不同化学构成的组织有不同的能谱曲线，故可用能谱曲线的差异区分人体内不同的化学成分[9]。周边3 个ROI 内的能谱曲线平行，认为周围型肺癌周边的结构、成分相同；而中央区和整体范围内的能谱曲线与周边的能谱曲线不平行，认为周边和中央的结构不同。结合Konerding 等[8]与李文柱等[10]的研究，认为肿瘤内部碘（水）含量及能谱曲线斜率可以反映周围型肺癌内部新生血管的分布特征，从而反映周围型肺癌的血供情况。

肿瘤的缺氧微环境不仅可以刺激肿瘤细胞释放大量的血管生成因子，还可以释放促淋巴管生成因子，以及肿瘤内部复杂的酸中毒及间质高压环境，均可促进肿瘤新生淋巴管的形成，从而促进肿瘤的淋巴结转移[11]。当原发灶与转移灶均充盈后，其内对比剂充盈情况大致相同，能谱曲线斜率呈高度相关性[12]。本研究进一步将周围型肺癌内部进行位置划分，探讨不同位置ROI 与转移性淋巴结之间的相关性，认为周围型肺癌周边ROI 内的碘（水）含量及能谱曲线斜率与转移性淋巴结相关程度最大。可能由于淋巴结体积较小，血管密度较大，与周围型肺癌周边的血管密度相似。本研究未对周围型肺癌及淋巴结进行微血管密度计数，淋巴结内部的血供是否具有周围型肺癌的分布特点有待进一步研究。

本研究的不足之处为：为了方便ROI 的勾画，均选用短径≥1 cm 的淋巴结，对于部分较小的转移性淋巴结研究欠缺。另外，本研究仅针对周围型肺癌的ROI位置进行探索，由于淋巴结体积较小，不便勾画多个ROI，故未对淋巴结内部的ROI 位置进行研究。

总之，周围型肺癌不同位置ROI 内的碘（水）含量、能谱曲线斜率不同，规律均为周边>整体>中央；对转移性纵隔淋巴结进行同源性测定时，当周围型肺癌的ROI 位置选在瘤体周边时，可以更好地判定纵隔淋巴结的同源性。