邱璎，卢敬梅，朱望君，黄斌

（1.中南大学湘雅医院 呼吸与危重症医学科，湖南 长沙 410008；2.中南大学湘雅医院 心脏大血管外科，湖南 长沙 410008）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是呼吸和危重症医学科最常见的疾病之一，虽然随着医学技术的发展，各种治疗方法不断推出，但ARDS 的死亡率依然高达40%～50%［1］。近年来大量研究表明，俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）可显著改善ARDS 患者的氧合［2］，降低中重度ARDS 的死亡率。然而，一项多中心大规模的研究表明［3］，在50 多个国家ICU 内实施了PPV 的中重度ARDS 患者仅有16%左右，原因是医护人员担心PPV 的并发症。PPV 的常见并发症有皮肤压疮、面部水肿，气管插管脱出、血流动力学波动和误吸［4-5］，可见PPV 的常见并发症还是以护理并发症为主。笔者通过对中重度患者的PPV 进行改良，观察其对PPV 的疗效及皮肤压疮、面部水肿，气管插管脱出、血流动力学波动和误吸等常见并发症的发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年2 月至2019 年5 月中南大学湘雅医院呼吸和危重症医学科收治的52 例诊断为中重度ARDS（诊断标准为2012 柏林标准［6］）行PPV的患者随机分为对照组和实验组，每组26 例。研究对象排除有明确的血流动力学不稳定、急性出血、心律失常等PPV 禁忌证的患者。本研究符合医学伦理学标准，经本单位伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 俯卧位前准备 医生下达PPV 医嘱后，准备好翻身用物：软枕，减压贴，电极片，中单；仔细评估患者病情，尤其是血流动力学情况是否稳定，全身清洁干净包括口腔护理，在患者易受压部位如前额，颧骨、下巴，肩部、双侧髂前上棘，双侧膝盖等部位贴皮肤减压贴。充分吸净气管插管内及口鼻腔分泌物，对气管插管加布带打结固定，防止气管插管移位甚至出现脱管。暂时夹闭尿管。检查固定胃管，抽空胃内胃液。确保各种导管预留足够长度，以防在翻身过程中管道受到牵拉而脱出。增加患者的镇静深度，保持镇静深度在Ramsay 评分-3～-4 分。暂时上调呼吸机吸入氧浓度至100%，确保安全。

1.2.2 俯卧位操作方案 ①对照组：翻身时，由6名经过PPV 培训合格的医务人员完成，1 名主管护士负责在床头发出指令，并且负责保护气管插管和胃管或中心静脉置管，确保在翻身过程中气管插管及胃管或中心静脉插管固定且通畅。另外4名护士分列患者两侧，每侧2 名，负责在指令下协同进行翻身俯卧位操作，最后1 名护士在床尾负责观察患者生命体征的变化情况。首先所有人员合力将患者移至病床一侧，去除电极片，调整指脉氧饱和度仪位置，再次检查各种管道的位置及长度，确保在翻身过程中不会受到牵扯脱出；调整患者上肢位置；然后再由主管护士发出指令，将患者依次翻转侧卧位最后翻转成俯卧位。在患者的额部、肩部、髋部，膝盖部等易受压的部位垫好软垫。PPV 持续时间为12 h，患者头部偏向位置每2 h 调整一次；加强气道护理，及时吸净痰液。②实验组：实验组患者俯卧位过程同对照组，只是在俯卧位完成后，用软垫将患者头部偏向的同一侧身体垫高30°，同时调整患者双上肢的位置，使各关节放松并处于功能位，以免造成神经肌肉损伤。PPV 持续时间为12 h，患者头部偏向位置及身体垫高位置每2 h 调整一次，保持患者头部偏向的同一侧身体应用软垫垫高30°。其他护理措施同对照组。

1.2.3 观察指标 记录两组病患者机械通气时间，ICU 入住时间以及PPV 常见并发症如气管插管脱出、皮肤压疮、血流动力学显著波动、误吸、面部水肿的发生情况。皮肤压疮的诊断采用欧洲压疮顾问小组/美国国家压疮顾问小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel/National Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP/NPUAP）2014 压疮分级系统的诊断标准。动脉内直接测压的收缩压水平或者平均动脉压较翻身前下降10%，持续5 min 以上，判定为血流动力学显著波动。在咽喉腔或气道内吸出胃内容物即为误吸。

1.3 统计学方法

本研究的各项数据均采用SPSS 20.0 统计软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的性别构成比、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、PPV 时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者PPV 效果比较

两组患者俯卧位后12 h 的氧合指数均明显高于俯卧位前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组和实验组间俯卧位前的氧合指数差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间俯卧位后12 h 的氧合指数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者PPV 并发症比较

对照组PPV 期间气管插管脱出2 例，皮肤压疮13 例，血流动力学显著波动3 例，误吸1 例，面部水肿7 例；实验组皮肤压疮3 例，血流动力学显著波动2 例，面部水肿4 例，其中对照组皮肤压疮发生率明显高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均存活出院。见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者PPV 效果比较 （ ± s）

表2 两组患者PPV 效果比较 （ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 两组患者PPV 并发症比较 （例）

3 讨论

随着对ARDS 病理生理学的理解和肺保护性通气的应用，ARDS 死亡率从20 世纪80 年代初的65%～70%显著下降到目前的40%左右，而实际观察研究中的死亡率依然持续上升［7-9］，近年来越来越多的研究表明［2］，PPV 不仅能改善ARDS 患者的氧合，还可以显著降低ARDS 患者的死亡率。BELLANI 等［3］通过调查全世界50 多个国家的400多个ICU 发现，实行PPV 的重度ARDS 患者仅占16.3%，其原因是因为PPV 易出现皮肤压疮，导管脱出和血流动力学波动等并发症。现已有研究指出［10］，俯卧位相关并发症的发生与俯卧位操作过程及护理有关，可以通过有经验的ICU 团队熟练的操作及精细的护理避免。

但是改变俯卧位的相关操作会不会影响俯卧位的疗效，这个疑问一直影响临床上对PPV 操作的改良。本研究改良PPV 将传统的180°水平俯卧位改良成左右侧交替150°倾斜PPV，发现两组间俯卧位前和俯卧位后12 h 的氧合指数无明显差异（P＞0.05）；两组患者俯卧位后12 h 的氧合指数均明显高于同组俯卧位前的氧合指数（P＜0.05），提示改良PPV 不会降低PPV 的临床疗效。

那么改良PPV 能否改善传统PPV 并发症，本研究进一步进行了观察，结果显示实验组PPV 常见并发症中皮肤压疮显著低于对照组（P＜0.05）；两组患者的气管插管脱出、血流动力学显著波动、面部水肿等并发症发生率未发现明显差异（P＞0.05）。原因可能是由于改良俯卧位时左右交替变换患者体位，减少同一部位皮肤持续受压的时间，同时减轻了垫高侧皮肤承受的压力。有研究表明持续性的压力直接垂直作用于皮肤是引起皮肤压疮最主要的原因［11-12］，在改良俯卧位下皮肤受到的压力方向发生改变，减少了皮肤垂直方向上的压力，从而减少了皮肤压疮的发生。而俯卧位患者的气管插管脱出、血流动力学显著波动、面部水肿等并发症发生主要与PPV 的护理有关［13-14］。本研究中两组患者的护理人员均进行了PPV 的相关培训，俯卧位前的准备，俯卧位的操作及俯卧位后的护理均有严格的标准和流程，故跟国内外的研究［14-15］一致，本研究的气管插管脱出、血流动力学显著波动、面部水肿等并发症发生率两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，改良俯卧位对PPV 的临床疗效无显著影响，但可以有效降低皮肤压疮的发生率。