王 静，陈伯华，殷晓芹，吉顺莉，罗 佳，贝宇飞，赵文霞，高 捷*

0 引言

我国糖尿病患者患病率逐年增加，合并糖尿病的手术患者日趋增多，研究表明，50%糖尿病患者一生中需要进行1次手术，50岁以后实施手术者占75%[1]。血糖升高会延缓患者的伤口愈合，延长住院时间，增加术后感染率和死亡率[2-4]，因此，围手术期血糖管理对于糖尿病患者尤为重要。当前围术期2型糖尿病血糖管理存在一些问题，如外科医生较关注手术，对于高血糖未给予高度重视，且对于降糖药物的使用缺乏经验，导致有些围术期2型糖尿病患者得不到及时有效的管理；同时，由于医疗资源的缺乏，入住外科的2型糖尿病患者得到内分泌专科医师的管理和指导较为有限。国外的相关诊疗标准提出了多学科合作的工作方式，如药师参与糖尿病的管理[5]。2017版的《中国住院患者血糖管理专家共识》中也提及药师是糖尿病管理团队中重要的一员[6]。目前我国内分泌专业临床药师针对糖尿病患者的药学服务大多集中在内分泌专科，对于外科糖尿病患者围术期血糖的管理较少涉及。2018年10月我院内分泌专业临床药师进驻骨科，参与了围术期2型糖尿病患者的血糖管理。本文通过临床研究来评价药师在2型糖尿病患者围术期血糖管理中的作用，以加强临床围术期血糖管理，体现临床药师价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 (1)纳入标准：①2018年10月至2019年7月骨科进行择期手术治疗的患者；②年龄≥18岁；③符合2017年美国糖尿病学会有关2型糖尿病的诊断标准[7]：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1C≥6.5%。无糖尿病典型症状时需重复检测予以确认。(2)排除标准：①自动出院患者、死亡患者；②病情严重，无法进行有效沟通的患者；③妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。

1.2 研究方法

1.2.1 随机方法 通过公式在Excel表中生成208个随机数字来实现随机分组。

1.2.2 患者基本信息的采集 两组患者均在干预前完成基本信息的收集，包括患者的姓名、性别、年龄、入院诊断、登记号、糖尿病病程、血糖等基本情况。

1.2.3 分组 对照组采用传统的血糖管理模式，降糖治疗无临床药师参与，由管床医生自行确定降糖方案或者请内分泌医生会诊后给予治疗方案，然后外科医生自行管理血糖模式。

干预组在对照组实施的基础上增加了临床药师参与血糖管理环节，主要干预措施有：①内分泌专科临床药师首先进行药学问诊和药学评估，查看糖尿病患者原先的降糖药物，并标注对血糖有影响的药物；②临床药师对患者进行药学监护，包括医嘱审核和血糖情况监护，一旦发现医嘱不合理或血糖控制不佳，及时向医生提出个体化的用药建议；③观察和及时报告相关不良反应；④患者在院的用药指导和出院的用药教育，包括药物的服用方法，低血糖的预防和处理等。见图1。

图1 药师参与围术期血糖管理流程图

1.3 血糖达标目标[6]空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或随机血糖7.8～10 mmol/L。低血糖诊断标准：任意血糖≤3.9 mmol/L。

1.4 统计学方法 所有数据均使用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料以百分比表示，数据比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料比较采用t检验，偏态分布的计量资料以中位数表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 对照组共纳入患者104例，其中男55例，女49例，干预组纳入患者104例，其中男59例，女45例；两组患者的性别、年龄、糖尿病病程、入院第1次末梢血糖值以及第1次空腹血糖值等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 两组血糖达标率、低血糖发生率、平均住院日比较 干预组血糖管理后血糖达标率显著高于对照组，低血糖发生率明显低于对照组，患者平均住院日少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3 两组患者诊治满意度比较 在患者出院前，临床药师采用满意度比率的评价方法对患者诊治过程的满意度进行调查，总满意度=(满意例数+较满意例数)/总人数。结果表明，干预组患者的诊治满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.90，P<0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料比较(例)

表2 两组患者血糖达标率、低血糖发生频率、平均住院日比较

表3 两组患者满意度比较(例)

2.4 临床药师提出的用药建议 干预组临床药师针对患者的用药监护共提出272条建议，平均每例患者2.6条建议，医生共采纳194条，采纳率为71.3%。典型用药建议见表4。

表4 典型用药建议

3 讨论

临床药师参与内分泌科糖尿病患者的药学服务报道较多[10-11]，而对于外科围术期的糖尿病患者的血糖管理鲜有报道。本研究通过内分泌专科临床药师在骨科参与2型糖尿病患者围术期血糖管理，取得了一定的成果。干预组患者的血糖达标率上升，低血糖发生率下降，平均住院日减少，分析原因可能有以下几点：①临床药师对入住骨科的2型糖尿病患者进行药学问诊，包括目前的血糖情况，原先是否使用降糖药物，是否使用影响血糖的药物(进行标注)等，外科医生和护士对本专科的疾病与用药较为熟悉，对于糖尿病的知识比较欠缺，也没有足够的精力去细致地评估糖尿病患者用药，所以与干预组相比，对照组缺乏一份详细的患者血糖评估记录。②内分泌专业临床药师经过规范化的培训，同时在内分泌科管理过糖尿病患者，有较为丰富的糖尿病药物治疗的知识，在进行充分的血糖评估后，会给予外科医生初始的给药方案的建议，提高药物的治疗疗效。③外科医生忙于手术，对医嘱较为疏忽，临床药师会对外科医师所下的医嘱进行实时审核，发现不合理的医嘱及时反馈给医师，并关注是否被采纳，干预组的不合理用药情况明显少于对照组。④临床药师关注患者使用降糖药物的疗效以及是否出现低血糖，分析是否为饮食、运动或药物相互作用的影响，同时建议增加血糖监测次数，及时调整降糖药物剂量。有了临床药师参与管理后，干预组的低血糖发生率明显低于对照组。

骨科围术期2型糖尿病患者的满意度有所提高，说明患者对临床药师服务的认可与肯定，临床药师到患者床边进行用药教育，告知正确的服药方法与注意事项、降糖目标值、不良反应的预防和处理、常见的用药误区等。如格列齐特缓释片30 mg不可掰开服用，而60 mg可以掰开服用；胰岛素皮下注射在针头拔除前至少停留10 s，确保药物剂量全部注入体内，同时防止药液渗漏。有效的用药教育消除了患者的用药顾虑，增加了患者用药依从性，减少了不合理用药，可明显增加患者血糖达标率，减少住院日，提高患者的满意度。

4 小结

临床药师通过药学问诊、医嘱重整、标注影响血糖药物、医嘱审核、不良反应监护、用药教育等方式参与骨科围术期2型糖尿病患者的血糖管理，提高血糖达标率、降低低血糖发生率、减少住院日，最终增加了患者的满意度，促进了医院的良性发展，也证明临床药师在围术期2型糖尿病患者的血糖管理中能发挥重要作用，这种医生、药师共同管理患者血糖的模式具有借鉴意义。然而，外科围术期血糖异常的患者不仅仅局限于骨科，临床药师参与其他外科的围术期血糖管理也是我们的下一步任务，如何更科学、更合理地参与到全院围术期血糖的管理，值得深入研究，如信息系统的支持(血糖信息化管理)，多学科团队合作等。