李绪民 吴爱娟

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess ,PLA)为化脓性感染疾病，主因细菌侵入肝脏引发[1-4]。肝实质深部蜂窝状PLA的病原微生物是较为常见的感染源，可占到感染总人数的30%～40%，是临床上重要的医院感染源[3-6]。血清白蛋白是体内抗感染蛋白质的重要组成成分，其水平的高低直接影响个体抗感染免疫的基线水平[5]。因此，有一定的理论依据认为肝实质深部蜂窝状PLA的细菌病原学特征及治疗后患者血清白蛋白水平的分布特征，本研究也将针对这一作用进行系统分析。

资料与方法

一、临床资料

因至我院的PLA患者大多需接受外科手术治疗，因此为保证组间基线资料的可比性，本次研究选择2017年8月至2018年11月之间于本院本科室就诊并接受PLA手术的患者作为研究对象，本研究总共纳入120例受试对象。纳入标准：择期手术；手术区域无皮肤破损；术前均经过我科护士备皮；达到标准体质量；手术时间在2 h以内。排除标准：术后尿湿纱布随时需要换药的患者；近三个月应用激素治疗的患者；所有患者均无合并免疫系统疾病、感染性疾病、遗传代谢病及严重的其他系统疾病。

二、标本收集及培养

患者于术中取材(感染部位肝组织约0.5 cm3大小)，所有的取材过程均在我科经过正规紫外线消毒的恒定温度恒定湿度的手术室内进行，以无菌拭子于每次换药时切口处皮肤表面擦拭, 10 min内送往化验室进行固定培养。收集标本接种培养后观察菌落阳性情况。本研究中支原体培养鉴定药敏试剂盒购自郑州安图绿科生物工程有限公司。此外血清白蛋白的测定,标本为术中采集(静脉血10 mL，3 000 r/min离心处理后取上清测定), 定量分析使用全自动生化分析仪完成,使用的试剂盒购自梅里埃公司。

三、随访方法

患者随访的方式包括电话、微信、短信、QQ、邮件等通讯手段，考虑到电话交流可最直接的反映患者实时的病情信息，且往往在理解过程中产生歧义的概率较低，因此以电话随访为主，其他手段作为辅助形式在必要条件下(如患者更换电话号码、患者电话长期处于无人接听状态)使用。随访内容主要包括患者的复发转移、并发症、后续治疗、生存情况等信息。随访的流程大致分成2个环节：第一轮是依据患者在病案管理系统当中留下的联系方式直接向患者本人及其家属进行随访，若由于某些因素导致无法通过电话取得联系的则辅以微信、短信、QQ、邮件等通讯手段；第二轮是在第一轮随访环节中未能获得病例结局信息(包括患者目前的到底是复发还是未复发，若患者复发是否发生肿瘤转移或其他方面的病情变化，若患者已复发其复发的具体日期及复发的原因等)的情况下联系其主治医生，通过主治医生手头记录备案的资料对信息进行核实。若以上2轮随访过程均未获得患者的生存结局资料则该研究对象视为无效。随访截止日期设定为2019年3月31日。

四、统计学分析

本研究中使用SPSS统计软件包完成数据分析。区分研究资料类型，并进行描述和统计学检验；多因素分析采用Cox回归比例风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 肝实质深部蜂窝状PLA的细菌病原学特征

本研究在纳入研究队列的120例肝实质深部蜂窝状PLA患者中，采用培养法共检出不同病原菌阳性82例；120例肝实质深部蜂窝状PLA患者在行不同种类药物治疗后共发生耐药20例(耐药率16.67%)，其中红霉素耐药10例(50.00%)，喹诺酮类耐药6例(30.00%)，多西环素耐药2例(10.00%)，其他药物耐药2例(10.00%)。研究中可见总共82例细菌阳性菌株中，葡萄球菌阳性菌株54例，所占构成比例为65.85%；肠球菌阳性菌株16例，占19.52%，此外其他菌属的阳性菌株12例，占14.63%。耐药种类以及患者构成分析可见，研究中耐红霉素患者10例，所占比例为50.00%；耐喹诺酮类耐药患者6例，占30.00%；耐多西环素耐药患者和其他耐药患者各2例，所占构成比例均为10.00%。

二、治疗后白蛋白水平与不同细菌病原学特征及患者其他临床资料的关系

接受手术治疗后，PLA患者的白蛋白水平主要与患者年龄、手术耗时、手术方式及有无基础肝病有关，其中患者年龄小、手术耗时短、手术方式为开腹手术以及没有基础肝病的患者白蛋白水平较高(P<0.05)。而细菌种类于患者性别与PLA患者的白蛋白水平没有显著关联性(P>0.05)。见表1。

表1 治疗后白蛋白水平及相关临床资料与不同细菌病原学特征的关系

三、白蛋白水平对PLA患者的预后价值分析

不同白蛋白水平的PLA患者，其感染复发情况曲线差异具有统计学意义(P<0.05)，总体来说，随访整个阶段低白蛋白水平PLA提前于高白蛋白水平PLA患者(χ2=11.147，P=0.003)。具体结果参见图1。

图1白蛋白水平对PLA患者预后价值分析的生存曲线图(蓝色代表高白蛋白水平PLA患者组，绿色代表低白蛋白水平PLA患者组)

讨 论

本研究中葡萄球菌和肠球菌是肝实质深部蜂窝状PLA的主要细菌种属。诸多的研究显示[6-9]葡萄球菌为消化内科较为常见的耐药性细菌，其中主要以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主。其中针对凝固酶阴性葡萄球菌的基因耐药性研究发现，其耐药基因主要包括mecA/aph/tetM/aac/ermA几个基因家族，且耐药基因的甲基化水平、拷贝变异数、携带组合方式及转录本等均存在差异，因此推测耐药基因本身的高变异性可能是细菌耐药的一个决定性因素。金黄色葡萄球菌的耐药机制主要与磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)- Akt信号通路的激活等有关，且同时是触发PLA肝组织炎性反应的重要信号通路之一[7-9]；除此之外其基因间的作用方式也是细菌耐药乃以解决且不断形成的重要原因，有研究发现重症肝炎的患者由于其体内免疫监视功能的确实造成某些基因的低表达或者过表达，这些基因的表达产物对细菌耐药相关基因的激活或抑制有直接的调控作用。此外，肠球菌也是常见的耐药性革兰阳性菌，其中据相关研究报道[10-12]TEM、ant、tetM、ermB、aac(6′)/aph(2″)、aph(3′)-Ⅲ为肠球菌最常见的耐药相关基因。

从本研究结果我们还可得知，其中患者年龄小、手术耗时短、手术方式为开腹手术以及没有基础肝病的患者白蛋白水平较高，同时血清白蛋白还可以有效预测PLA的预后转归。因为人体自身合成白蛋白也是需要原料的，但对于PLA患者来说，自身合成白蛋白的效率比正常人群低，但同时消化系统功能又限制了蛋白质不能无限量补充[13-15]。另外，如果患者年龄偏大，基础代谢功能相应下降，肝脏合成白蛋白能力相应下降；无基础肝病的患者肝功能基本健全，这些患者在外科治疗效果基本理想的基础上基本上不用额外输注白蛋白进行治疗[16-17]；特别是白蛋白水平低于25 g/L的患者更应给予特别重视，这类患者建议采用保守治疗。