杨永红 孙阳 李小兰 李小松 孟燕

妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期特有的并发症之一，大多发生在妊娠20周以后，主要临床表现为皮肤瘙痒和黄疸等，胆汁代谢紊乱和血清胆汁酸(TBA)水平升高是疾病发生和出现症状的主要原因[1-2]。ICP患者的血液处于高粘和高凝病理性状态，不仅会影响胎儿宫内缺血缺氧和体格发育，还会增加羊水污染和新生儿窒息的发生率[3]。对于孕产妇，会导致肝功能异常，增加微血栓和产后出血，影响自然分娩率，增加产褥期感染等可能[4]。为了对ICP孕产妇进行早期有效干预，降低产科风险，改善妊娠结局，现对不同TBA水平对ICP孕产妇的肝功能和妊娠结局的相关性进行回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年1月至2018年12月在重庆市黔江中心医院妇产科参加孕期体检和住院分娩的49例ICP孕产妇作为研究对象，年龄26～45岁，平均(28.4±3.7)岁；体质量(24.7～29.5)kg/m2，平均(27.4±1.2)kg/m2；初产妇19例，经产妇27例；孕次1～6次，平均(2.8±1.2)次；产次0～3次，平均(1.6±0.5)次；孕周36～42周，平均(39.2±1.1)周；ICP病程5～13周，平均8.6±2.3周。根据孕妇分娩前2周的血清TBA平均水平，10 μmol/L≤TBA<39.9 μmol/L为轻症组，平均为23.4±5.6 μmol/L，共27例；TBA≥40 μmol/L为重症组，平均为(50.1±6.8)μmol/L，共22例。将两组孕产妇的一般资料比较，具可比性(P>0.05)。

二、病例选择

(1)纳入标准：根据黄疸、皮肤瘙痒等表现，实验室和超声检查，符合妊娠期肝

内胆汁淤积症诊疗指南(2015)中的诊断标准[5]；经过医患沟通同意和医院伦理评审。(2)排除标准：非胆汁淤积引起的皮肤瘙痒性疾病；病毒性肝炎、脂肪肝、肝胆系统结石或肿瘤等可能导致的阻塞性或溶血性黄疸；妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病、妊娠早期剧吐等妊娠期其他并发症等。

三、研究方法

(1)临床干预：对于临床症状明显和/或血清TBA水平≥20 μmol/L胎儿或孕妇出现

产科异常情况者，及时给予有效干预措施。加强休息、提高睡眠质量，缓解皮肤瘙痒症

状；使用S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等药物降低胆汁酸水平，改善肝脏功能；加强胎儿监测，必要时促胎肺成熟等。(2)观察指标：分别于预产期前2周、1周和产前，抽取

孕产妇清晨空腹上肢静脉血，采用全自动生化仪检测TBA水平，病根据平均水平进行分组；同时检测血清总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(ALP)等指标；观察两组的围产儿的羊水污染、胎儿宫内窘迫、早产和新生儿窒息等发生率，以及孕产妇的肝功能异常率、剖宫产率、产后出血率和产褥感染率等指标。

四、统计学方法

结 果

一、肝功能指标的比较

ICP重症组TBil、DBil、ALT、γ-GT和ALP水平均高于ICP轻症组，组间差异显著(P<0.05)。见表1。

二、围产儿异常指标的比较

ICP重症组围产儿的羊水污染、胎儿宫内窘迫、早产和新生儿窒息等发生率高于ICP轻症组围产儿，组间差异显著(P<0.05)。见表2。

三、孕产妇异常指标的比较

ICP重症组孕产妇肝功能异常率、剖宫产率、产后出血率和产褥感染率等指标高于ICP轻症组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

讨 论

ICP的发病因素至今不明，可能与孕妇在妊娠期体内雌激素水平紊乱、环境、药物和遗传等因素有关。经研究发现[6]，ICP可影响胎儿发育，增加胎儿畸形、羊水过多、宫内窘迫等产科异常，严重者可致新生儿窒息，增加围生儿死亡率；部分患者可出现产时或产后出血增加，降低自然分娩率，易诱发血栓形成，严重者可引发DIC等产科急危重症[7]。因此，对ICP进行早期发现、早期诊断和有效干预，对降低产科风险和改善妊娠结局的意义重大。我们对ICP孕产妇根据血清TBA水平将其分成轻症组和重症组，分别观察两组患者的肝功能相关指标，围生期母儿的异常率等指标。

表1 两组肝功能指标的比较

表2 两组围产儿异常指标的比较

表3 两组孕产妇异常指标的比较

ICP孕妇由于妊娠的进展等原因导致雌激素代谢异常，机体常处于高雌激素水平的状态，肝脏对妊娠期生理性高雌激素水平的敏感性增高，导致肝细胞膜的Na+-K+-ATP酶活性明显下降，出现胆汁代谢障碍[8]；胆固醇和卵磷脂的比例升高，刺激肝细胞表面的雌激素受体，使肝细胞合成蛋白质功能紊乱，胆汁的排泄和回流出现异常，出现高胆汁酸血症，患者的总胆汁酸等胆红素代谢紊乱，出现轻度黄疸和皮肤瘙痒等胆汁淤积的症状[9]。随着血清胆汁酸水平的升高，胆汁淤积症状越明显，患者的蛋白质合成功能出现明显紊乱，肝脏功能受到进一步损害，ALT、γ-GT和ALP等肝功能损害的敏感指标出现明显异常[10]。在本研究中，当ICP重症组患者的TBA≥40 μmol/L时，其TBil、DBil、ALT、γ-GT和ALP的平均水平均高于ICP轻症组，提示血清TBA水平与肝功能损害的程度呈正相关。

ICP孕妇的血清胆汁酸水平明显升高后，胎儿的血清胆汁酸水平因为高浓度胆汁酸通过胎盘屏障而升高，引起胎儿的胆红素代谢和排泄功能障碍，导致消化道功能紊乱，高胆盐刺激肠蠕动而出现羊水污染[11]。高血清胆汁酸水平对胎盘的绒毛膜静脉产生收缩效应，使胎盘的血液灌注量下降，易致胎盘宫内窘迫和缺血缺氧[12]。高血清胆汁酸水平通过细胞毒作用干扰线粒体酶功能，增加子宫平滑肌的收缩力，诱发早产的出现上述原因均可影响胎儿的肺成熟，导致新生儿窒息的发生[13]。在本研究中，ICP重症组围产儿的羊水污染、胎儿宫内窘迫、早产和新生儿窒息等发生率明显高于ICP轻症组，说明血清TBA水平与围产儿的危害程度呈正相关。

随着ICP孕妇血清胆汁酸水平的升高，围产儿的宫内窘迫、胎膜早破等发生率显著增加，不得不采取剖宫产提前终止妊娠。ICP孕妇的血清胆汁酸水平升高，蛋白质合成、肝酶功能、胆红素代谢和排泄功能明显下降，肝脏合成凝血因子功能下降，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原含量显著升高，血液粘滞度增高，机体处于高凝和栓塞的高危状态，易发生产后出血的和增加产科异常[15]。孕产妇机体的血流变学指标异常和高凝状态，肝损伤导致多种炎症因子的释放，免疫功能明显下降，血管内皮细胞功能损伤，易诱发子痫和产褥感染[16]。在本研究中，ICP重症组孕产妇的肝功能异常率、剖宫产率、产后出血率和产褥感染率等指标高于ICP轻症组，说明血清TBA水平与孕产妇的危害程度呈正相关。

综上所述，ICP对围产期的母儿的危害性较大，显著增加了孕产妇肝功能的损害率和损害程度，增加了妊娠和产科异常率，影响妊娠和分娩结局，而且随着血清胆汁酸水平的升高，危害性越大。临床工作中应对ICP进行早期发现、早期诊断和有效干预，特别是注重血清胆汁酸水平的监测，以降低产科风险和改善妊娠结局。