胡玉藏 倪文璐

妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是孕妇在妊娠过程中，其肝胆器官内发生的特有并发症，其发病率在0.1%～15.6%[1-2]。该病可造成不良妊娠结局和不良新生儿结局，有研究显示[3]妊娠期ICP导致的围产儿死亡与母胎循环中TBA水平增高引起的胎儿心功能下降密切相关。因此产前监测胎儿心功能是否异常有利于提升围产儿健康水平。已有研究发现[4-7]VVI、Tei指数可监测ICP患者胎儿的心脏功能，但两者联合使用监测ICP患者胎儿心脏异常的相关报道不多。本文探讨了VVI联合Tei指数诊断ICP患者胎儿心脏异常的检测价值，期望寻找更为有效的方法监测ICP孕妇胎儿的心脏功能。

资料与方法

一、病例资料

本研究回顾了我院2017年5月—2019年5月收治的61例ICP患者。根据胎儿的心脏功能是否异常分组如下[4]：A组与B组，分别有33例和28例患者。其中，A组：该组年龄在22 ～38岁之间，平均年龄为(30.22±5.35)岁，怀孕时间在30～34周之间，平均怀孕时间为(32.32±1.02)周。B组：该组年龄在22～36岁之间，平均年龄为(29.17±5.16)岁，怀孕时间在30～34周之间，平均怀孕时间为(32.45±1.29)周。A、B两组研究对象的年龄和怀孕时间等资料相近(P>0.05)。研究对象的选择标准为：①研究对象的ICP诊断与《妊娠期ICP诊疗指南(2015)》中相符[1]；②无自身免疫性疾病；③单胎且自然受孕；④无凝血系统疾病；⑤研究对象对本研究知情，并自愿参与。排除存在如下情况的患者：①病历资料不详细；②通过技术手段辅助受孕；③肝脏、心脏以及肾脏等重要脏器功能缺失或损伤；④患者有瘙痒、黄疸并发症或其他疾病。本研究已通过本医院的医学伦理委员会审批。

二、研究方法

由医院在研究对象入院时进行登记其一般资料(包括孕周、年龄等)，然后由具有2年以上超声检查工作经验的医生利用彩色多普勒超声诊断仪对患者的胎儿进行超声心动图诊断。监测并记录胎儿的LVEF、LVFS、E/AMV、RVFS、E/ATV、左心室和右心室的Tei指数。在监测的同时存储胎儿动态四腔心声像图，并采用VVI技术分析胎儿动态四腔心声像图的S、Vs、SRd、Vd和SRs等参数。

三、统计学方法

利用SPSS软件对检测数据进行双尾t检验，并比较两个研究组之间的年龄、左右心室Tei指数、LVFS、LVEF、RVFS、E/ATV、E/AMV、SRs、S、SRd、Vs、Vd，采用受试者工作特征曲线分析超声VVI技术联合Tei指数对ICP孕妇胎儿心脏功能异常的检测价值，P<0.05则认为差异显著。

结 果

一、胎儿组间心脏功能的比较

与A组胎儿相比，B组胎儿的LVFS显著增加(P=0.002)，而B组胎儿的LVEF和RVFS增加更为显著，P均小于0.001。而另外两个心脏功能指数E/AMV和E/ATV在B组胎儿中的检测值均比A组胎儿的显著降低(P<0.001)(表1)。

二、胎儿Tei指数的比较

ICP孕妇胎儿的Tei指数诊断结果如表2所示，左心室和右心室的Tei指数在B组胎儿中的检测结果均比A组胎儿的要显著升高，且P<0.001。

表2 两组胎儿Tei指数比较(±s)

三、胎儿VVI指标的比较

对两组胎儿的VVI指标进行整体检测，结果如表3所示。胎儿的组间比较结果显示，左心室整体Vs和Vd以及右心室整体Vs在A、B两组之间的差异均不显著。但是，相比于A组胎儿，左心室整体SRd、SRs和S在B组胎儿中显著降低(P<0.001)。此外，右心室整体SRd、SRs、Vd和S也在B组胎儿中显著降低，且(P<0.001)。

四、超声VVI技术联合Tei指数对ICP患者胎儿心功能异常的检测价值

超声VVI技术对ICP患者胎儿心脏功能异常的检测价值明显优于Tei指数(P<0.05)；超声VVI技术联合Tei指数对ICP患者胎儿心功能异常的检测价值明显优于超声VVI技术和Tei指数单独检测(P<0.05)(表4、图1)。

表3 两组胎儿VVI指标比较(±s)

表1 两组胎儿心脏功能比较(±s)

表4 超声VVI技术联合Tei指数对ICP孕妇胎儿心功能异常的检测价值

图1 超声VVI技术联合Tei指数预测ICP孕妇胎儿

据报道[7]，不明原因死胎中约50%由妊娠期ICP引起。有报道[8]，ICP患者的TBA浓度升高，而高浓度的TBA会使孕妇胎儿的心肌细胞异常肿胀，胞膜破裂，导致细胞坏死，从而导致胎儿的心脏功能损伤，甚至造成围产儿异常死亡。因此对妊娠期ICP患者的胎儿心脏功能的监测，有利于改善妊娠结局，且具有重要临床意义。

随着影像技术不断发展及近年来胎儿心功能变化逐渐成为围产期监护重点，胎儿心脏超声心动图被广泛应用于围产期胎儿心脏监测。Tei指数是一种采用超声技术评估心脏功能的指数，是心室的等容收缩时间加上等容舒张时间再与射血时间的比值[9-10]。临床上常利用多普勒血流频谱技术来检测Tei指数，该技术具有易操作，无创伤，结果稳定，可靠，不受瓣膜反流和心腔形态等因素的影响等优点，已发展成为评价心脏功能的重要技术和关键指标[11-12]。VVI技术是一种能准确无创地评价胎儿心脏功能的新技术。VVI技术以应变和应变率为主要指标，在二维声像图上同步叠加向量图，快速地评价心肌的协调能力。该技术以三维图像的形式显示心肌在纵、径和环三个方向上的运动特征，因此消除了周围心肌牵拉的干扰，同时也最大程度地减弱心脏整体运动的影响，检测原发性心肌病、尿毒症性心脏病、先天性心脏病的应变率[13-14]。VVI通过准确追踪胎儿心内膜，软件自动计算局部心肌的V、SR、S，从而精确评价胎儿局部心脏功能[15]。本研究结果显示，与A组相比，RVFS、LVEF和LVFS在B组胎儿中均显著升高。然而，E/AMV和E/ATV在B组胎儿中显著降低，说明母体ICP可以影响胎儿心脏器官的舒张和收缩。此外，与A组相比，左心室和右心室的Tei指数在B组胎儿中显著升高。这暗示在左右心室中呈升高趋势的Tei指数导致胎儿心功能异常的可能性较大。VVI整体指标显示，左心室的S、SRs和SRd在B组胎儿中比A组胎儿的显著下降；而且B组胎儿右心室的S、SRs、Vd和SRd也显著下降，说明VVI参数能够提示胎儿心功能异常。整个心动周期中胎儿右室做工始终大于左室，右心输出量占心脏联合输出量的2/3，导致右室需氧量始终大于左室，缺氧时胎儿右心室心肌更易受到损害。因此两组胎儿左心室整体Vd无统计学差异，但A组胎儿右心室的Vd相比于B组显著升高。ROC曲线分析结果显示，在ICP孕妇胎儿的心脏功能异常的检测中，采用超声VVI技术与Tei指数的联合检测价值明显优于超声VVI技术和Tei指数单独检测。该结果表明，在对ICP患者胎儿心脏功能进行诊断时，可使用VVI与Tei指数联合来检测ICP患者胎儿的心脏功能，以获得精确的检测结果，以及较高的检测价值。

综上所述，在对ICP患者胎儿的心脏功能诊断过程中，使用超声VVI技术与Tei指数联合监测可以获得更高的检测价值。该联合检测方法可对ICP患者胎儿的心脏功能进行早期诊断。然而，本研究未明确VVI指标的改变与围产儿死亡的关系，尚不清楚VVI指标与不良妊娠结局的具体相关性，故有待进一步研究。