彭恒 徐珍望 何晖

肝静脉压力梯度(HVPG)测定目前已被认为是反映门静脉压力的金标准，但属有创检査，可能会诱发不良事件(如迷走神经反射、一过性心律失常等)。有报道称肝硬化患者HVPG与瞬时弹性超声(FibroScan)所测肝脏硬度(LS)相关，可用于门脉高压症无创诊断[1]。近年来，声脉冲辐射力成像(ARFI)技术应用广泛，与FibroScan相比，其测量组织弹性成功率较高，且组织弹性测量同时可行常规B超检査。本研究分析声脉冲辐射力弹性成像检测肝脏硬度与肝静脉压力梯度的相关性，旨在为临床门脉高压症诊断提供依据。

资料与方法

一、 一般资料

2016年4月至2019年4月鄂东医疗集团黄石市中心医院收治的肝硬化门脉高压症患者80例，获我院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《肝硬化中西医结合诊疗共识》[2]及《Baveno Ⅳ门脉高压诊断和治疗共识》[3]制定的相关诊断标准，均经肝脏组织病理学、影像学等检查确诊，伴消化道出血病史，存在不同程度的肝掌、腹水、脾脏肿大等；(2)年龄>18岁，无HVPG测定相关禁忌证；(3)肝功能Child-Pugh分级A～B级；(4)知情同意。排除标准：(1)伴严重心、肾、肺等功能不全及精神疾病患者；(2)合并门静脉系统血栓、肝癌及其他恶性肿瘤；(3)入组前1个月出现过食管胃底静脉曲张破裂出血；(4)其他原因所致肝、脾肿大；(5)既往接受过脾切术；(6)入选前1周接受过内镜下套扎和(或)硬化剂治疗；或现阶段正在服用影响门静脉压力的药物，如盐酸普萘洛尔等；(7)合并严重肝性脑病、门静脉畸形、肝移植、门静脉海绵状变性等；(8)妊娠期或哺乳期妇女。80例患者中，男42例，女38例，年龄18～85岁，平均(54.46±12.01)岁。

二、 方法

(一) HVPG测定方法 HVPG测定前禁食≥8 h，取患者仰卧位，穿刺点选择右侧颈内静脉，常规消毒、铺巾后行2%利多卡因局麻。以Seldinger法行右侧颈内静脉穿刺，导丝引入直达下腔静脉。顺着导丝方向于肝中或肝右静脉内行Rups100导管鞘植入，并顺着Rups100导管鞘方向于肝右或肝中静脉内行Swan-Ganz植入，球囊完全扩张后将肝静脉堵塞，测得压力即为肝静脉楔入压。后行造影剂注入，观察有无堵塞完全或交通支有无异常，若伴异常交通支，则进行导管位置调整，后重新测定。球囊释放后测量此时的压力即为肝静脉自由压。按照公式计算HVPG，即HVPG=肝静脉楔入压-肝静脉自由压。进行3次重复测量后取三次平均值，即为最终所测HVPG。注意操作过程中行常规心率、血压等生命体征监测。

(二) 肝脏硬度测定方法 采用西门子ACUSON S2000彩色多普勒容积成像超声系统(德国西门子公司生产，安装有ARFI成像技术，4C1凸阵探头，频率1.5～4.0 MHz)。所有患者肝脏硬度测定均由同一名经验丰富的B超医师于HVPG测定前7 d内进行。检査前患者空腹≥8 h，肝脏硬度测量时取左侧邸位，于肋间隙处置入探头，选择与探头相距4～5 cm的肝右叶感兴趣区域，尽可能规避肝脏内可见胆管、血管。固定探头，并将探头垂直于受检部位，嘱患者屏住呼吸，对所选区域内横向剪切波传播速度(单位m/s)进行测量，一个屏气周期中连续进行5次测量，最终结果取其中位数，即为LS。

(三) 实验室检查方法 HVPG测定前7 d内采集患者外周静脉血，予以血常规、凝血功能、肝肾功能等检査，按照检查结果，对患者终末期肝病模型(MELD)评分、Child-Pugh评分等进行计算。

三、 观察指标

统计患者一般资料，包括病因、肝功能Child-Pugh分级、总胆红素、AST、ALT、AST-血小板指数、凝血酶原时间、血清白蛋白、MELD评分、Child-Pugh评分等，分析HVPG、LS测量结果，探讨上述临床指标及LS与HVPG的相关性。

四、 统计学方法

结 果

一、 患者一般资料分析

80例患者中，病因构成方面：乙型肝炎后肝硬化44例(55.00%)，自身免疫性肝炎肝硬化12例(15.00%)，原发性胆汁性肝硬化12例(15.00%)，丙型肝炎后肝硬化4例(5.00%)，酒精性肝硬化4例(5.00%)，不明原因4例(5.00%)；肝功能Child-Pugh分级：A级52例(65.00%)，B级28例(35.00%)；MELD评分为(8.34±2.72)分，Child-Pugh评分为(6.16±1.19)分；总胆红素为(20.48±9.56)μmol/L，AST为(34.68±15.23)U/L，ALT为(31.52±16.98)U/L，凝血酶原时间为(13.51±1.23)s，血清白蛋白为(35.17±4.06)g/L，AST-血小板指数为0.60±0.27。

二、 HVPG、LS测量结果分析

所有患者均成功测得HVPG、LS，其中HVPG为(16.12±5.16)mmHg，LS为(1.79±0.28)m/s。按照HVPG测量结果，将其分为三组，即HVPG≥20 mmHg(27例)、12 mmHg≤HVPG<20 mmHg(50例)、HVPG<12 mmHg(3例)。分析不同HVPG组LS值，发现三组LS值依次为(1.93±0.10)m/s、(1.80±0.17)m/s、(1.56±0.15)m/s，提示随着HVPG值的上升，LS值逐渐升高。

三、 LS及其他临床指标与HVPG的相关性分析

将LS及年齡、总胆红素、AST、ALT、AST-血小板指数、凝血酶原时间、血清白蛋白、MELD评分、Child-Pugh评分与HVPG行Pearson相关分析，结果显示，LS与HVPG呈正相关(r=0.517，P=0.000)，其余临床指标与HVPG均无相关性(P>0.05)。见表1及图1。

表1 LS及其他临床指标与HVPG的相关性分析

图1 LS与HVPG的线性相关图

本研究结果显示，肝硬化门脉高压症患者LS与HVPG呈正相关，与缪成成等[4]研究结论一致，提示随着HVPG值的上升，LS值逐渐升高。但本研究中二者相关性的r值为0.517，低于Kumar等[5]的r值(0.836)，可能与HVPG所测数值偏高有关。Bruha等[6]发现HVPG>12 mmHg时，LS与HVPG的相关性变弱，r值为0.370。而本研究中，HVPG<12 mmHg的患者仅3例，所有患者HVPG均值均在16 mmHg以上，明显较上述报道中的均值(12 mmHg)高。近几年，吴灵芝等[7]发现LS与HVPG的相关性显著低于脾脏硬度与HVPG之间的相关性，多因肝硬化初期，基于肝脏纤维化过程中LS明显増加，肝内血管阻力也逐渐上升，导致门静脉压力逐渐增加。而在肝硬化后期，由于患者内脏呈高循环状态，伴严重脾淤血及门体侧支循环形成，与LS相比，脾脏硬度更能反映复杂的肝外血流动力学改变。而本文中未探讨脾脏硬度，相关结论有待今后进一步调查。

本研究结果显示，年齡、总胆红素、AST、ALT、AST-血小板指数、凝血酶原时间、血清白蛋白、MELD评分、Child-Pugh评分与HVPG均无相关性，这与既往研究[8]存在偏差。笔者推测其可能原因如下：(1)本研究中纳入的大部分对象因食管胃静脉曲张而接受一级预防治疗；(2)患者肝功Child-Pugh分级A～B级，并无C级者，故患者总胆红素、AST、ALT等指标基本处于正常参考范围内；(3)肝硬化病因不同者HVPG之间可能存在差异，如原发性胆汁性肝硬化早期存在门静脉高压可能。目前临床证实HVPG>10 mmHg时食管胃静脉曲张发生风险上升，HVPG>12 mmHg时食管胃底静脉曲张破裂出血风险上升，HVPG>20 mmHg时食管胃底静脉曲张破裂出血者行内镜与药物治疗成功率下降。笔者认为，临床上可按照HVPG测定结果，采取不同治疗方案，HVPG>12 mmHg时行非选择性β受体阻滞剂治疗，能有效降低门脉高压；HVPG>20 mmHg时早期予以经颈静脉肝内门体分流术治疗，能有效改善患者预后。

综上，肝硬化门脉高压症患者中，ARFI检测的LS与HVPG呈正相关。但本研究属回顾性分析，抽取样本量偏小，未深入分层分析不同病因的肝硬化；纳入对象HVPG均值偏高，未分析HVPG取值范围不同时LS的诊断效能，并未涉及LS与食管胃底静脉曲张破裂出血等肝硬化并发症及患者预后之间的关系，故今后有待进一步深入研究。