李雄海 王佩 柏莹

原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，具有预后差、死亡率高等特点。肝移植对原发性肝癌具有较好的疗效，但是术后复发率较高，病情进展快[1]。索拉非尼是一种小分子多激酶抑制剂，属于一种靶向治疗药物，其作用机制是能抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管新生[2]。肝移植后患者存在排斥反应，新一代免疫抑制剂西罗莫司不仅可以抗排斥反应，还能抑制肿瘤生长，在肝癌肝移植受体中具有较大的应用价值[3]。为了探讨索拉非尼联合西罗莫司治疗肝癌肝移植术后复发的临床分析及对CNTN-1和VEGF-C的影响，本文选取我院收治的68例肝癌肝移植术后复发患者作为研究对象。

资料与方法

一、病例资料

本组研究对象选取2015年1月—2017年4月我院收治的68例肝癌肝移植术后复发患者，均经过病理学检查确诊。纳入标准：均为首次肝移植；卡氏评分(KPS)≥60分；东方协作肿瘤组织(ECOG)评分0～2分；预计生存期超过3个月；肝功能Child-Pugh分级为A或B级；本研究经过医院伦理委员会批准；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：继发性肝癌；精神疾病；合并其他部位肿瘤；妊娠或哺乳期妇女；对研究药物过敏。根据治疗方法的不同，分为观察组和对照组(n=34)。其中观察组有男性21例，女性13例，年龄33～63岁，平均(45.48±4.25)岁，复发时间6～14个月，平均(10.86±2.17)个月，Child-Pugh分级为A级26例，B级8例，转移部位：肝内转移15例，肺转移9例，腹腔转移5例，骨转移3例，颈部淋巴结转移2例；对照组有男性20例，女性14例，年龄32～64岁，平均(44.97±4.33)岁，复发时间7～13个月，平均(11.04±2.08)个月，Child-Pugh分级为A级25例，B级9例，转移部位：肝内转移16例，肺转移8例，腹腔转移4例，骨转移3例，颈部淋巴结转移3例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

研究中全部受试对象均接受对症干预治疗，根据具体症状表现给与止泻止吐干预，护肝治疗，利胆治疗以及止痛干预等。研究中两组患者的抗肿瘤治疗使用药物索拉非尼进行，药物购自德国Bayer Schering Pharma AG(批准文号：H20130137)，所用参考剂量为：400 mg/次， 2次/d；治疗中患者出现严重不良反应情况即立即中止用药。本次研究中，对照组受试对象同时接受他克莫司治疗，药物购自爱尔兰Astellas Ireland Co., Ltd.，(注册证号：H20150195)，给药参考剂量为血药浓度 4～7 ng/mL。与此同时，观察组受试对象也接受他克莫司治疗，治疗剂量逐渐减量至停用，并加用西罗莫司(购自美国Pfizer Ireland Pharmaceuticals，批准文号： H20130698)，参考剂量3 mg/d，以此用药量治疗3 d后后减量至1.5 mg/d，血药浓度控制在4～8 ng/mL水平范围。研究观察随访18个月进行相关疗效等的对比分析。

三、观察指标

临床疗效：治疗结束后，根据1.4中的疗效标准进行评价；(2) 治疗前后接触蛋白(CNTN)-1和血管内皮生长因子(VEGF)-C阳性率：采用免疫组化法检测CNTN-1和VEGF-C表达阳性率。研究中对待测定标本首先进行石蜡包埋，常规石蜡切片脱蜡后水化，并使用磷酸盐缓冲液(PBS)冲洗，最后进行高温高压修复抗原。加3%过氧化酶后于37 ℃孵育10 min，后滴加山羊血清封闭；加一抗CNTN-1鼠抗人单克隆抗体(英国Abcam公司)和VEGF-C兔抗人单克隆抗体(英国Abcam公司)，孵育过夜(温度为4 ℃)，再次使用PBS冲洗，加入二抗后孵育30 min(温度控制于37 ℃)，然后使用PBS冲洗，再行加入生物素-过氧化物酶溶液孵育20 min(温度37 ℃)，最后进行显色并观察(使用鲜二氨基联苯胺DAB显色)。研究中CNTN-1、VEGF-C均染色于细胞质。使用高倍光学显微镜对每张切片随机择5个视野完成观测并进行染色评估和后续的阳性水平评价；其中染色强度评分以无色记为0分，染色为淡黄色记为1分，染色为棕黄色记为2分，染色呈棕褐色则为3分；阳性水平计分中，根据阳性细胞数所占百分比完成评分，其中未检出阳性细胞计0分，阳性细胞比例在1%～25%之间记为1分，阳性细胞比例在26%～50%记为2分，阳性细胞比例在51%～75%记为3分，另外阳性细胞比例超过75%为4分。研究中综合染色强度水平和阳性细胞评分进行综合评价(以上述二者评分乘积判断阳性等级)，其中综合评价得分为0分记为“-”，评分1至3分之间记为弱阳“+”，评分4至5分为中阳“++”，评分大于等于6分为强阳性,记作“+++”。研究中切片评估由两位专业病理学专业医生完成双盲法评分，并且以两次结果的平均值作为最终结果；(3)生存情况：对患者进行为期18个月随访，记录两组患者的中位无进展生存期(PFS)、中位总生存期(OS)、1年无病生存率(DFS)、1年总生存率。(5) 不良反应发生情况主要收集和分析了受试对象在治疗随访过程中出现的恶心呕吐、肝功能异常、腹泻、白细胞减少以及感染等常见的不良事件发生率，并行对比分析。

四、疗效评价[4]

治疗结束后，对近期疗效进行评价，根据RECIST实体瘤评价疗效[5]：评估中当肿瘤体积减少超过50%，并且患者相关临床症状明显减轻或消失，为完全缓解(即CR)；如果可见肿瘤体积减少30%至50%，患者临床症状有所缓解，则为部分缓解(即PR)；此外稳定(即SD)的判定标准为肿瘤体积减少15%至30%；而进展(即PD)见于肿瘤体积减少比例少于15%，或者未见减小甚至增加，同时可见症状和相关病情加重。基于上述同时计算客观缓解率(即ORR)，计算方法为完全或部分缓解患者比例，计算方法为(CR+PR)%；另计算临床获益率(DCR)，即非进展患者的比例情况，亦即(CR+PR+SD)%，并进行定量比较分析。

五、统计学分析

研究使用SPSS 19.0统计软件包建立数据库，并进行数据的处理：生存时间等计量资料，用t检验分析，检验中首先进行正态性分析，确保资料正态分布；研究中涉及到的临床疗效、CNTN-1和VEGF-C阳性率、生存率以及不良反应发生率等计数资料信息，使用检验讨论观察组与治疗组之间的差别。全部分析以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、近期疗效的比较

观察组DCR(67.6%)显著高于对照组(47.1%)(P<0.05)。结果见表1。

二、治疗前后CNTN-1和VEGF-C表达情况的比较

两组患者CNTN-1和VEGF-C阳性率治疗前无统计学差异(P>0.05)，两组患者CNTN-1和VEGF-C阳性率治疗前后均明显下降(P<0.05)，治疗后，相比于对照组，观察组CNTN-1和VEGF-C阳性率更低(P<0.05)。结果见表2。

表1 近期疗效的比较(n，%)

表2 治疗前后CNTN-1和VEGF-C表达情况的比较(±s)

注：治疗前后比较，△P<0.05；两组治疗后比较，#P<0.05

三、生存情况的比较

相比于对照组，观察组的中位PFS、中位OS、1年DFS及1年总生存率更高(P<0.05)。结果见表3。

表3 生存情况的比较(n，%)

四、不良反应发生率的比较

观察组发生高脂血症13例，恶心呕吐6例，肝功能异常6例，腹泻5例，白细胞减少5例，肺部感染3例。研究中对照组受试对象检出恶心呕吐不良反应共7例，肝功能异常和腹泻各检出5例，此外本研究中还检出手足皮肤反应患者4例以及皮疹3例。研究中的观察组受试对象除高脂血症发生率与对照组比较数值相对更高外(P<0.05)，两组患者其他不良反应发生率差别尚未见统计学意义(均有P>0.05)。

讨 论

肝移植是肝癌的一种根治手术，但是因为免疫抑制剂的应用，肝癌肝移植术后容易复发，且进展很快。肝癌移植后复发是影响肝癌患者预后的主要原因[5]。目前临床上针对肝癌移植后复发的治疗方案较少，且治疗效果不佳。

作为一种小分子多靶点的抗肿瘤药物，索拉非尼常用于肝癌的治疗，其主要作用机制是通过抑制Raf/MEK/ERK信号传导通路中的丝氨酸/苏氨酸激酶抑制肿瘤细胞增殖，通过抑制血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子受体抑制肿瘤新生血管的形成[6-7]。陈建斌等研究表明，索拉非尼对肝癌肝移植术后肿瘤复发的晚期患者有一定的疗效[8]。

西罗莫司是新一代强效免疫抑制剂，其可抗排斥反应，还具有抗肿瘤作用，可能的作用机制是可抑制肿瘤细胞G1期转向S期，还具有抗血管生成作用，还可诱导P53基因非依赖的肿瘤细胞凋亡[9]。封立魁等研究表明，西罗莫司对超米兰标准肝癌肝移植患者具有一定疗效，且与他克莫司具有类似的抗排斥反应效果，还能降低肿瘤复发的风险[10]。周林等研究表明，西罗莫司为基础的三联抗肿瘤疗法可降低大鼠外周血Treg水平，提高T淋巴细胞数量及CD4+/CD8+，从而产生抗肿瘤细胞生长和增殖作用[11]。

本研究结果表明，相比于对照组，观察组DCR、中位PFS、中位OS、1年DFS及1年总生存率均更高组(P<0.05)。提示索拉非尼联合西罗莫司对肝癌肝移植术后复发患者疗效较好，能控制肿瘤生长，有效延长总生存期及1年生存率。

CNTN-1是神经接触分子免疫超家族中的一员，其生理作用是调节神经轴突生长和形成。近年来，不断有研究显示，CNTN-1与肿瘤的侵袭能力有关[12]。VEGF-C通过促进淋巴管和血管生长，参与肿瘤的侵袭和转移[13]。有研究显示，CNTN-1可能是VEGF-C及其受体的下游效应分子，可以促进肿瘤细胞的迁移和侵袭[14]。本研究结果表明，相比于对照组，观察组CNTN-1和VEGF-C阳性率更低(P<0.05)。提示经过治疗，能够控制住肿瘤细胞的生长，阻止其进一步的转移和侵袭。

除了上述结果，从临床症状和不良反应角度来看，本研究还提示观察组受试对象与对照组在不良反应发生情况上差别不显著，只是观察组高脂血症发生率相对稍高，值得临床注意。总之，索拉非尼联合西罗莫司未见明显增加患者的不良反应，经对症处理后可以缓解，患者均可以耐受，且西罗莫司具有较强的抗排斥反应作用，因此索拉非尼联合西罗莫司适合作为肝癌肝移植术后肿瘤复发的治疗方案。