王敏

肝癌是一种发生于肝脏的恶性程度极高的恶性肿瘤，具有较高发病率和死亡率，严重威胁我国人民生命和健康[1-2]。肝癌自发性破裂出血(Spontaneous rupture and bleeding of hepatocellular carcinoma，SRHC)是肝癌严重并发症之一，发生率为2.5%～20%[3]，肝癌患者一旦发生破裂出血会导致病情加重，大大增加临床治疗难度，患者预后往往不良，病死率高达50%～80%[4]。因此如何避免和减少SRHC发生是临床亟待解决的问题。目前关于SRHC的影响因素研究较少，故笔者开展相关研究，纳入相对完善的资料数据，进行单因素、多因素分析，旨在为SRHC预后评估及治疗干预提供一定指导。

资料与方法

一、一般资料

将我院2018年3月—2019年3月128例原发性肝癌(Primary hepatocellular carcinoma，PHC)者纳入研究样本，所选患者资料均完善。入选标准：(一)满足PHC相关诊断标准[1]，符合SRHC诊断标准[3]；(二)年龄25～85岁；(三)未合并乳腺癌、肺癌等其他恶性肿瘤。排除标准：(一)合并血友病；(二)肾功能不全；(三)入院前进行抗癌治疗；(四)已知伴有自身免疫性疾病。根据128例原发性肝癌患者是否发生自发性破裂出血分为肝癌组和出血组，各64例。

二、资料收集

(一)基础情况：采用Child-Pugh分级方法进行肝功能分级评价、性别、年龄、是否伴高血压、是否伴糖尿病、合并肝硬化情况、治疗干预方式、生存时间等。(二)实验室检查：包括凝血酶原活动度(PTA)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、甲胎蛋白(AFP)、血浆凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、ALT、AST、血小板计数(PLT)、总胆红素(TBil)。(三)影像学检查：临床分期、肿瘤数量、是否肝外侵犯、是否有门脉高压、肿瘤直径、是否有门静脉癌栓、腹水情况。以上项目均在入院后进行检查，结果以首次检查为准。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件对相关数据进行统计分析，采用t检验比较肝癌组和出血组AFP、PT、FIB、ALT、AST等计量资料，采用卡方检验比较肝癌组和出血组性别、门静脉癌栓、肝硬化、肿瘤直径、腹水、肝功能分级等计数资料，进行单、多因素分析，P<0.05表示差异显著。

结 果

一、SRHC单因素分析

两组肿瘤直径、AFP、门静脉癌栓、PT、腹水、肝硬化、FIB、ALT、临床分期、AST、肝功能分级、肝外侵犯差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 SRHC的单因素分析[±s，n]

二、SRHC多因素logistic回归分析

FIB是SRHC的独立危险因素(P<0.05)(表2)。

表2 SRHC的多因素logistic回归分析

三、SRHC患者预后的单因素分析

肿瘤直径、肝功能分级、PLT、临床分期、AFP、治疗方式、肝外侵犯不同的SRHC患者平均生存期差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 SRHC患者预后的单因素分析[±s]

续表3

四、SRHC患者预后的多因素logistic回归分析

治疗方式、肝功能分级是影响SRHC患者预后的独立因素(P<0.05)(表4、图1)。

表4 SRHC患者预后的多因素logistic回归分析

图1 根据患者预后独立影响因素绘制生存曲线

讨 论

肝癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，自发性破裂出血是其常见并发症，发病急，病情凶险，而肝癌合并自发性破裂出血的病情更加复杂，出现较高病死率，因此有效避免SRHC发生对改善患者预后有一定帮助。

目前普遍认为SRHC与肿瘤血管侵犯、肿瘤位置、肿瘤破溃、肿瘤血管壁受损、急性腹内压增高等因素有关[5]。本研究显示SRHC与患者肿瘤直径、AFP、腹水、ALT、门静脉癌栓、PT、肝硬化、FIB、肝功能分级、临床分期、AST、肝外侵犯有相关性，且FIB属于SRHC的独立危险因素，这与既往报道[6-7]结论基本一致，考虑原因可能是与既往报道患者的纳入病例标准存在差异。FIB是一种由肝脏合成分泌的糖蛋白，具有凝血及止血功能，测定其在血浆中含量有助于了解凝血机能状态。肝癌患者血浆中FIB水平增高使血液处于高凝状态而形成血栓堵塞破裂的微血管，因此高水平FIB可以延缓甚至避免SRHC发生。本研究进一步分析SRHC患者预后影响因素发现治疗方式、肝功能分级是影响SRHC患者预后的独立因素。肝功能分级是一种临床上常用的用以对肝硬化患者肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，其级别越高意味着肝功能储备功能越差，因此较低肝功能分级可提示SRHC患者预后越好，尽可能挽救患者肝功能储备对降低早期死亡率有重要意义。有报道显示，肝癌破裂行肝切除后死亡率高达50%且多由肝功能衰竭所致，提示肝癌患者发生自发性破裂出血后必须待血流动力学稳定且肝功能恢复到破裂前状态时行肝切除才能有效提升肝癌破裂出血的手术治疗效果，提升患者预后。

综上所述，FIB是SRHC的独立危险因素，治疗方式、肝功能分级是影响SRHC患者预后的独立因素，这可为临床避免SRHC发生及预后提升提供一定参考。